作者：孙超 卢欣阳 张胜男等
作者单位：中国医科大学附属盛京医院眼科
【引言】
外伤、出血、肿瘤等眶压增高，驱使眼球向前脱出于睑裂之外，称为眼球脱位，亦称眼球脱臼。临床上眼球脱臼不常见，现将我院1例外伤致眼球脱臼伴视神经断裂报告如下。
【病例报告】
主诉及病史：
患者，男，26岁，被重物砸伤头部4h，来我院急诊就诊。
患者4h前工作时被高空坠落重物砸伤头部，伤后短暂昏迷、额部及鼻出血，右眼球脱出于眼眶外，无头痛，无恶心呕吐，无呼吸困难。
检查：
全身体格检查：患者神志清，语利，无昏迷，额部可见一长约3cm皮肤裂口，深达骨面，右眼球脱出于眼眶外，鼻背斜形伤口，自左鼻背经鼻中隔至右侧鼻阈，长约4cm，鼻部出血。
神经系统体格检查未见明显异常。
眼科检查：右眼球脱臼于眶外，湿房保护中，光感(-)，可见眼球尚完整，角膜完整，前方积血，余窥不清。左眼眼前节未见异常(图1)。
头部CT：脑实质未见确切异常，顶部软组织略显肿胀。颜面骨多发骨折，右眼球及眶内改变，考虑损伤，不除外多发植物性异物可能，请结合眶部检查。
双眶三维CT：(1)颜面部多发骨折。(2)颜面部软组织肿胀，局部破损、积气;鼻骨周围软组织内高密度影，异物?(3)右眼球外突，考虑存在右眼肌群及视神经损伤。(4)右侧玻璃体内稍高密度影，出血可能性大。(5)双侧上领窦、筛窦、蝶窦及右侧额窦内积液。
诊断：
头面部外伤，右眼外伤，右眼球脱臼，右眼视神经离断不除外，右眼眼肌断裂不除外，右眼睑结膜裂伤，右眶壁骨折，鼻外伤，鼻骨骨折(图2)。
治疗：
患者全身情况平稳，心肺功能正常，于当日急诊全身麻醉下联合其他相关科室同时手术，术中探查可见右眼球结膜完全撕脱，眼球结构尚完整，未见角巩膜裂口，各眼外肌及视神经均不同程度离断，因眼球还纳困难且眼外肌及视神经不同程度离断，行右眼球摘除+清创缝合术。眼球完整送病理。
图1 右眼球脱出于眼眶外，眼球结构尚完整。
图2 双眶三维CT
A：右眼球外突，考虑存在右眼肌群及视神经损伤。右侧玻璃体内稍高密度影，出血可能性大。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及右侧额窦内积液;
B：右眼眶下壁骨折。
【讨论】
眼球脱臼是由于多种原因造成眶压增高，驱使眼球向前脱出于睑裂之外。眼球脱臼根据程度不同分为眼球半脱臼和眼球全脱臼。其原因包括外伤、眶内出血、血管瘤及额窦的肿瘤，甚至胸腔腹部压力急剧增高也可引起眼球脱臼。
外伤性眼球脱臼临床上较少报道，常常是由于眼眶突然遭受剧烈震动、暴力打击或有粗大异物作用于眼球和眼眶之间，加上头部反射性突然的反方向运动，使空气由眼眶组织间隙或眼眶骨折部位进入眶内，眶压突然增高，使限制眼球的肌肉、神经及其他组织突然断裂或失去张力，从而使眼球向眶口脱出。胸腔压力突然增大，造成眶内压急剧升高，也可将眼球挤出眶外。
视神经撕脱或断裂系视神经直接受伤引起，可见于下列各种情况：(1) 炮弹伤、炸弹伤或子弹伤，弹片通过双眼，切断双侧视神经，眼球突出。(2)异物埋藏在视乳头内，产生视野缺损。(3)眼球遭受严重挤压伤时，视神经撕脱，视乳头受伤。偶尔视神经被强迫扭转，以致一部分神经被抽出。这类创伤常伴有眼外肌撕裂，甚至眼球脱出。(4)锐器或钝器所致之眼眶穿通伤。(5)视神经孔骨壁脱落，碎骨片直接损伤视神经，临床上少见。该患者CT检查及术中均未发现明显异物，考虑为重物突然坠落砸伤头部使眶内压突然急剧升高，眶内组织严重挤压眼球，使眼外肌及视神经撕脱断裂，导致眼球完全脱臼。
治疗上，目前认为预防性眼球摘除不能保证不发生交感性眼炎，外伤性眼球脱臼治疗的原则：
首先积极处理合并的角巩膜裂伤，恢复眼球的完整性;
其次将眼球还纳，恢复其解剖复位，以减轻组织水肿及对视神经的损伤;
最后是视功能和外观的恢复(如处理斜视、眶壁骨折、眼睑畸形、泪小管断裂等)。
眼球脱臼因眼球高度突出，眼表失去眼睑保护，术前术中应注意保护角膜，术前眼球表面涂大量眼膏并湿房保护，以免角膜干燥混浊，或加重损伤，术中仔细清洗眼球表面，去除异物并注意保护角膜。
眼球脱臼不可暴力还纳，应考虑以下还纳技巧：外眦切开复位，有时需切断外眦韧带，必要时外侧结膜切口进人眼眶排除部分积血。但如果视功能完全丧失，眼内破坏严重且有3条以上眼外肌断裂，这种眼外伤即使使眼球复位也不可避免出现眼球前段的缺血，已无保存可能，应尽早摘除受伤眼球。本例患者眼球脱臼伴视神经完全性离断，视功能巳无恢复希望，虽眼球结构尚完整，但各条眼外肌均不同程度离断，因此我们为患者实施了右眼球摘除手术，为解决外观美容问题，可二期行眶壁骨折修复术+义眼台植入术。
本文已发表于《国际眼科杂志》2012年第12卷第3期
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眼球摘除术 彩色图谱
——摘自《实用眼科手术彩色图谱》(高富军)
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