迫于日益增大的医保基金支付压力，目前国内已经有上海、北京等多个城市在医疗机构中，扩大试行总额支付制度的试点。不过，为了避免总额预付所导致的医院推诿危重病人、医疗服务质量下降等不良后果，不论是北京还是上海，都对其进行了必要的改良。(10月9日《中国新闻周刊》)

　　为何要试点推行医保总额支付制度?最主要的原因无非是，过度医疗盛行，医保基金已不堪重负。以率先在国内建成城镇职工基本医疗保险制度的上海为例，2011年，上海医保基金的支出增幅就超过30%。从2002年到2007年，上海医保统筹账户更是连年收不抵支，短短5年中，其医保基金缺口累计竟然已达20亿元。显然，推行能够有效保障医保基金收支平衡的医保支付制度已经迫在眉睫。

　　那么，有没有一种医保支付制度既能让参保人普遍感到很满意，又能充分调动医务人员的工作积极性，还能有效地控制医疗费用的增长，避免透支的风险呢?很遗憾，迄今为止，还没有哪个国家、地区实施的医保支付制度能完美地解决这个问题。在较早开始实施全民免费医疗的一些国家和地区，诸如以英国为代表的英联邦国家，目前普遍面临着医疗费用支出增长过快、医疗保障体系负担过重、公立医疗机构运转效率不高等问题。而美国等实施多元医保制度的国家也存在着医疗保障公平性严重缺失，医改面临的阻力过大等难题。因此，国内尚处于试点阶段的医保支付制度很难找到成熟、完善的国外经验拿来照搬照用。

　　从此前的试点经验看，让医疗机构承担部分“超支”风险的医保总额支付制度确实能有效地控制医疗费用支出，减轻医保基金的支付压力。然而，它本身也存在着一些不可忽视的弊端。今年4月，在推行总额预付制的河北保定，一些公立医院为了避免医保“超支”部分由自己来承担，对于职工医保病人，要么拒收，要么要求患者自费。于是，出现了不少当地职工医保患者舍近求远到北京自费就医的反常现象。

　　为何会出现这种令医患都倍感困扰的情况呢?原来，医保总额预付是通过对参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平等数据，测算医疗费用支付总额，由医保机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。其有效实施的前提之一是，对相关数据进行相对准确的测算。可是，国内医疗机构之间存在着激烈的业务竞争，普通患者每天都在对医院“用脚投票”。譬如，某家医院通过自身努力提高了医疗服务水平，吸引了大量新患者，但是因为医保支付总额有限却只能遗憾地将这部分职工医保患者“拒之门外”。这无疑会出现一种医、患、保都“很受伤”的局面。因此，医保总额支付制度亟待扬长避短，尽快地得到完善。

　　从新闻中可以看到，有关部门对医保总额支付制度作了一些有益的改良。譬如，在上海版的改革方案中，如果医院控费成效显著，年初的预算总额没有花完，结余部分可以由医院留用，而以前则是直接划归医保部门。而北京则规定，对于医保支付的超额部分，不再由医院全部承担，而是由医保基金和试点医院按一定比例分担。这就在一定程度上调动了医疗机构的积极性，从而为这项制度的推广一定程度上减轻了阻力。

　　笔者认为，这些制度改良虽然不失为有益的尝试，但是它们要确保医保总额支付制度得到广泛推行并且取得确实的成效还是远远不够的。医改新政要想获得切实的成效，为广大患者解决看病难、看病贵问题，除了制度的细枝末节的修补和完善，更需要遵循以下一些原则。首先，各级政府应该切实增加对医疗保障的投入，以确保在通胀压力日益增大的形势下医保基金不至于缩水。其次，医改不可挫伤医疗机构和医务人员的工作积极性。有关部门要让医务人员相信，医改不是要让医院的收入大幅下降、医务人员收入明显减少，而是要根治过度医疗、欺诈医疗等医疗乱象。再者，有关部门应该尽快完善对医保基金的监管和使用制度，从根本上杜绝医保基金屡屡被挪用、贪污等现象发生。