作者：孙建初 朱靖
作者单位：无锡市人民医院眼科
病例资料
患儿，女，2岁半。左眼部皮肤瘢痕经常红肿发炎2个月来诊。
患儿曾于2月前不慎被折断的体温表戳伤，当时疼痛、流血，即到医院清创缝合，术中未发现创口内有明显异物，1周后痊愈拆线。查：神志清，左属旁外上方皮肤可见约15 mm斜形瘢痕，略隆起，触诊质软，无明显异物感或触痛，眼球正常。1月前2次计算机断层成像(computed tomography，CT)：均在原创口皮下见形态各异的绿豆大小高密度阴影(图1)，CT值为2090hn。他院彩色多普勒B超：皮下见2 mm x2 mm异物;因手术难度大嘱观察随访，或待异物被包裹后再手术。根据病史，结合检查，局部触诊及不同时间段的CT、彩色多普勒B超检查，考虑为是眼部皮下汞异物，由于汞为液态，变异很大，故即行眼部三维CT+异物定位检查：在体表定位标记前方6～7mm处可见赤豆大小高密度阴影(图2、3)，CT值为1200～1300 hn;另在定位标记上方1～2mm处可见芝麻大小(0.5mm×0.5mm)细点状高密度阴影(图2)，CT值为650—850 hn，考虑为汞被挤压弥散在组织中的细小颗粒。
治疗经过
患儿经确诊后即于10月13日在全麻手术显微镜下行左眼部皮下异物摘出术，术中按体表定位标记止端前5 mm处斜形切开皮肤10mm，电凝止血，钝性分离皮下组织，暴露出银灰色的颗粒状汞异物，即用电动吸引器成功地吸出残留在组织中大小不等的汞颗粒3枚(图4)，术中经C-臂x线检查，确认汞异物已被吸出干净，关闭缝合创口。术后再次复查CT证实存留在组织中的水银颗粒已被清除干净，于术后1周拆线康复出院。
图1汞异物呈葫芦形;图2三维CT汞异物呈不规则形;
图3三维CT显示汞异物与标记的位置;图4摘取出的汞颗粒。
讨论
眼部汞异物在临床较为罕见。而要摘出液态的汞异物则更为困难。由于汞对人体具有一定的毒性，所以一经确诊，必须尽快摘出，以避免汞在体内存留而造成对人体更进一步的损伤。
汞的理化特性
汞(mercury，rig)又称水银，是唯一在常温下呈液态并易流动的金属。其比重13.595，凝固点甚低(-38.87℃)，沸点356.9℃，黏度小、易流动，几乎无孔不入，不易清除。
金属异物诊断
眼部异物的诊断主要依靠选择合适的影像学检查。超声波对金属异物以及非金属异物皆可显示，但若只依据超声来确定异物的性质很困难。X线对于判定金属异物相当准确，有文献报道CT的阳性诊断率为86%，因此被誉为是诊断眼部异物的金标准。螺旋CT三维重建更有立体定位优势，能够直观地显示异物与周围组织的关系，且对密度分辨率高，可明确异物的位置，形状、大小以及与周围组织的关系，对异物精确定位，指导医生正确制定手术方案更为重要。而对植物性异物核磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)就优于CT和超声，但金属异物禁忌行核磁共振成像MRI检查。
体会
术前精确的定位：由于汞为液态金属，进入体内后易弥散在组织中，而不易摘出干净，因此最简易的方法是先作体表x线正、侧位标记定位，以明确异物的大小、数量，离体表的深度;如有条件应作三维CT检查，便于制定更为科学合理的手术方案。
充分的术前准备：(1)汞异物是以液态、非磁性形式存留在于体内，因此不能采用磁铁及手术钳、镊摘取;另外由于汞密度大、比重高，所以只能依靠负压吸出。(2)麻醉：本例系儿童，手术必须采用全麻，以确保体位及手术野的充分暴露。(3)手术器械、设备的准备：汞不象其它磁性或非磁性异物易被磁铁吸引或被显微手术器械夹取，因此，术前对摘出异物的手术器械选择要考虑周全：①电凝器或肾上腺素：术中止血必须彻底，以充分暴露创面，便于动态观察术中异物的情况;②电动吸引器：由于水银比重高，残留在组织中的颗粒不易被吸出，而电动吸引器其负压较大，量程为0~-760mmHg，且为持续性吸引，因此当汞颗粒一旦被吸住就不会丢失弥散，是摘出汞异物的最佳手术设备;③C-臂X光机：术中可通过移动改变c臂方向进行立体定位，便于快速寻找异物和判断金属异物是否被摘出;同时操作方便，术中不需搬动患者就可在荧屏下边观察边手术，还缩短了手术的时间;④手术显微镜：在手术显微镜下操作，对组织创伤小，便于术中观察及异物的摘出。
术中注意事项：(1)手术操作要轻、柔：由于汞为液态，受挤压后易变形及分散为更为细小的颗粒而不易寻找摘出。(2)止血必须彻底：如术中止血不彻底，不便动态观察寻找细小的异物。(3)吸引器负压必须足够：如负压不足，则不能一次彻底吸出颗粒状的水银，反而会使汞分散成为更细小的颗粒，不利于手术的摘出。(4)当术中异物一旦被摘出，即在C-臂X光机观察确定汞已被彻底摘出干净后再关闭创口。
本例漏诊的原因：(1)初诊时询问病史不详细，对受伤经过了解不彻底。(2)清创时未做仔细探查及相应的影像学检查。(3)水银残留的细小颗粒弥散在组织中清创时确实不易被发现。(4)汞在皮下与创口愈合后皮肤瘢痕组织在触摸时不易区别。(5)汞黏度小，残留在组织中不易被包裹，因此作者主张如致伤早期能发现汞异物应及时摘出，否则将对后期诊断和处理的难度就可大大增加，并会带来一些不必要的医疗纠纷。
因此，对清创缝合后经久不愈或愈后又出现炎症者，应高度警惕是否有异物的存留，应常规作x线或CT检查，如异物为植物性的，即使CT检查为阴性也要进一步作MRI检查，如MRI检查也为阴性，但临床表现特别典型的病例，必要时可行手术探查，以避免异物残留。 |
