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体温计折断后汞异物入睑

http://www.cnophol.com 2013-2-27 9:15:43 中华眼科在线

  作者:孙建初 朱靖

  作者单位:无锡市人民医院眼科

  病例资料

  患儿,女,2岁半。左眼部皮肤瘢痕经常红肿发炎2个月来诊。

  患儿曾于2月前不慎被折断的体温表戳伤,当时疼痛、流血,即到医院清创缝合,术中未发现创口内有明显异物,1周后痊愈拆线。查:神志清,左属旁外上方皮肤可见约15 mm斜形瘢痕,略隆起,触诊质软,无明显异物感或触痛,眼球正常。1月前2次计算机断层成像(computed tomography,CT):均在原创口皮下见形态各异的绿豆大小高密度阴影(图1),CT值为2090hn。他院彩色多普勒B超:皮下见2 mm x2 mm异物;因手术难度大嘱观察随访,或待异物被包裹后再手术。根据病史,结合检查,局部触诊及不同时间段的CT、彩色多普勒B超检查,考虑为是眼部皮下汞异物,由于汞为液态,变异很大,故即行眼部三维CT+异物定位检查:在体表定位标记前方6~7mm处可见赤豆大小高密度阴影(图2、3),CT值为1200~1300 hn;另在定位标记上方1~2mm处可见芝麻大小(0.5mm×0.5mm)细点状高密度阴影(图2),CT值为650—850 hn,考虑为汞被挤压弥散在组织中的细小颗粒。

  治疗经过

  患儿经确诊后即于10月13日在全麻手术显微镜下行左眼部皮下异物摘出术,术中按体表定位标记止端前5 mm处斜形切开皮肤10mm,电凝止血,钝性分离皮下组织,暴露出银灰色的颗粒状汞异物,即用电动吸引器成功地吸出残留在组织中大小不等的汞颗粒3枚(图4),术中经C-臂x线检查,确认汞异物已被吸出干净,关闭缝合创口。术后再次复查CT证实存留在组织中的水银颗粒已被清除干净,于术后1周拆线康复出院。

  

体温计折断后汞异物入睑

  图1汞异物呈葫芦形;图2三维CT汞异物呈不规则形;

  图3三维CT显示汞异物与标记的位置;图4摘取出的汞颗粒。

  讨论

  眼部汞异物在临床较为罕见。而要摘出液态的汞异物则更为困难。由于汞对人体具有一定的毒性,所以一经确诊,必须尽快摘出,以避免汞在体内存留而造成对人体更进一步的损伤。

  汞的理化特性

  汞(mercury,rig)又称水银,是唯一在常温下呈液态并易流动的金属。其比重13.595,凝固点甚低(-38.87℃),沸点356.9℃,黏度小、易流动,几乎无孔不入,不易清除。

  金属异物诊断

  眼部异物的诊断主要依靠选择合适的影像学检查。超声波对金属异物以及非金属异物皆可显示,但若只依据超声来确定异物的性质很困难。X线对于判定金属异物相当准确,有文献报道CT的阳性诊断率为86%,因此被誉为是诊断眼部异物的金标准。螺旋CT三维重建更有立体定位优势,能够直观地显示异物与周围组织的关系,且对密度分辨率高,可明确异物的位置,形状、大小以及与周围组织的关系,对异物精确定位,指导医生正确制定手术方案更为重要。而对植物性异物核磁共振成像(magnetic resonanceimaging,MRI)就优于CT和超声,但金属异物禁忌行核磁共振成像MRI检查。

  体会

  术前精确的定位:由于汞为液态金属,进入体内后易弥散在组织中,而不易摘出干净,因此最简易的方法是先作体表x线正、侧位标记定位,以明确异物的大小、数量,离体表的深度;如有条件应作三维CT检查,便于制定更为科学合理的手术方案。

  充分的术前准备:(1)汞异物是以液态、非磁性形式存留在于体内,因此不能采用磁铁及手术钳、镊摘取;另外由于汞密度大、比重高,所以只能依靠负压吸出。(2)麻醉:本例系儿童,手术必须采用全麻,以确保体位及手术野的充分暴露。(3)手术器械、设备的准备:汞不象其它磁性或非磁性异物易被磁铁吸引或被显微手术器械夹取,因此,术前对摘出异物的手术器械选择要考虑周全:①电凝器或肾上腺素:术中止血必须彻底,以充分暴露创面,便于动态观察术中异物的情况;②电动吸引器:由于水银比重高,残留在组织中的颗粒不易被吸出,而电动吸引器其负压较大,量程为0~-760mmHg,且为持续性吸引,因此当汞颗粒一旦被吸住就不会丢失弥散,是摘出汞异物的最佳手术设备;③C-臂X光机:术中可通过移动改变c臂方向进行立体定位,便于快速寻找异物和判断金属异物是否被摘出;同时操作方便,术中不需搬动患者就可在荧屏下边观察边手术,还缩短了手术的时间;④手术显微镜:在手术显微镜下操作,对组织创伤小,便于术中观察及异物的摘出。

  术中注意事项:(1)手术操作要轻、柔:由于汞为液态,受挤压后易变形及分散为更为细小的颗粒而不易寻找摘出。(2)止血必须彻底:如术中止血不彻底,不便动态观察寻找细小的异物。(3)吸引器负压必须足够:如负压不足,则不能一次彻底吸出颗粒状的水银,反而会使汞分散成为更细小的颗粒,不利于手术的摘出。(4)当术中异物一旦被摘出,即在C-臂X光机观察确定汞已被彻底摘出干净后再关闭创口。

  本例漏诊的原因:(1)初诊时询问病史不详细,对受伤经过了解不彻底。(2)清创时未做仔细探查及相应的影像学检查。(3)水银残留的细小颗粒弥散在组织中清创时确实不易被发现。(4)汞在皮下与创口愈合后皮肤瘢痕组织在触摸时不易区别。(5)汞黏度小,残留在组织中不易被包裹,因此作者主张如致伤早期能发现汞异物应及时摘出,否则将对后期诊断和处理的难度就可大大增加,并会带来一些不必要的医疗纠纷。

  因此,对清创缝合后经久不愈或愈后又出现炎症者,应高度警惕是否有异物的存留,应常规作x线或CT检查,如异物为植物性的,即使CT检查为阴性也要进一步作MRI检查,如MRI检查也为阴性,但临床表现特别典型的病例,必要时可行手术探查,以避免异物残留。

(来源:医脉通网) (责编:xhhdm)

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