【摘要】 目的:探讨小切口手法白内障囊外摘除人工晶状体植入联合房角分离术治疗继发性闭角型青光眼临床效果。
方法:在22例27眼年龄相关性白内障继发闭角型青光眼中，术前及术后常规行视力、前房深度、前房角镜、眼压检查，统计学分析处理。结果:所有患者术后末次随访平均眼压(14.57±4.78mmHg)较术前用降眼压药后平均眼压(25.81±2.90mmHg)明显下降，术后视力均有不同程度提高，中央前房深度由术前的1.22±0.35mm增加到术后2.35±0.26mm，房角均较术前增宽，术前关闭房角有不同程度地开放。结论:小切口手法白内障囊外摘除人工晶状体植入联合房角分离术治疗年龄相关性白内障继发闭角型青光眼能良好地控制眼压和提高视力。
【关键词】 小切口;白内障囊外摘除术;房角分离术;眼压
Clinical observation of the manual small incision extracapsular cataract extraction with IOL implantation combined with goniosychialysis
He Huang, YiHu Sun, Gang Sun, LiMing Tao
1Department of Ophthalmology, Zongyang Peoples Hospital, Zongyang 246702, Anhui Province, China;2Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230032, Anhui Province, China
AbstractAIM: To investigate the efficacy of manual small incision extracapsular cataract extraction(ECCE) with IOL implantation combined with goniosychialysis for treating secondary angleclosure glaucoma with agerelated cataract. METHODS: The method of manual small incision ECCE with IOL implantation combined with goniosychialysis was performed on 22 cases (27 eyes) with secondary angleclosure glaucoma and agerelated cataract. The visual acuity, intraocular pressure (IOP), central anterior chamber depth, gonioscope observe the angle of anterior chamber and complications before and after operation were compared. RESULTS: The visual acuity of all cases was improved and the angle of anterior chamber opened or became wider after surgery. The IOP reduced from a preoperative mean of 25.81±2.90mmHg to a postoperative mean of 14.57±4.78mmHg, the anterior chamber depth increased from a mean of 1.22±0.35mm to a mean of 2.35±0.26mm. CONCLUSION: The method of manual small incision ECCE with IOL implantation combined with goniosychialysis is a good alternative for treating secondary angleclosure glaucoma with agerelated cataract.
KEYWORDS: manual small incision; ECCE; goniosychialysis; intraocular pressure
0引言
在临床工作中，合并有白内障的闭角型青光眼治疗是个棘手的问题。因为抗青光眼手术会加快白内障的发展，也增加抗青光眼术后白内障手术难度，白内障囊外摘除+人工晶状体植入联合滤过手术存在着创伤大，术中及术后并发症多等缺点。随着小切口白内障囊外摘除，在我国基层医院普及，通过晶状体摘除，改变闭角型青光眼浅前房，窄房角的解剖关系术中配合房角分离术，使房角重新开放，增加房水外引流，以达到治疗原发性闭角型青光眼的目的。我科自2004 05开展小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障，到2007 06完成22例27眼，结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象
原发性闭角型青光眼合并白内障22例(27眼)，男12眼，女15眼，年龄49～76(平均62.5)岁。其中急性闭角型青光眼17例中急性发作经药物治疗后进入间歇期10眼，慢性闭角型青光眼5例10眼，慢性进展期5眼，前驱期2眼。
1.2方法
1.2.1术前准备
按照闭角型青光眼用药常规，急性发作者局部加用激素类药物，眼压控制1wk后进行手术，术前常规行房角镜，前房深度测量(天津迈达医学科技有限公司ODM2000超声诊断仪中A/B超测量前房深度)，术前1h静脉滴注200g/L的甘露醇150mL，同时复方托品卡胺扩瞳。
1.2.2手术方法
爱尔卡因表面麻醉，开睑器开睑，20g/L利多卡因0.3mL上穹窿结膜下注射或联合筋膜囊的注射20g/L利多卡因1mL，上直肌固定，作以上穹窿为基底球结膜瓣，暴露巩膜，灼烧止血，颞上方或鼻上方角膜缘后1.0～1.5mm处作一长约5.5mm隧道切口，达透明区1.0mm，穿剌入前房，粘弹剂加深前房，开颧式截囊或连续环形撕囊，颞侧透明区侧切口，水分离分层，扩大内切口，松动内核并脱入前房，注水圈娩核，侧切口注吸残留皮质，囊袋内粘弹剂成形，植入人工晶状体。卡米可林缩瞳后，前房内虹膜根部360°注入粘弹剂以液压的方式充分分离房角，同时配合粘弹剂针头轻压虹膜根部，抽吸粘弹剂后侧切口加深前房，检测切口水密良好,地塞米松2.5mg球结膜下注射，患眼清洁包扎。
1.2.3术后处理
全身及局部使用皮质类固醇3～5d，眼压高者加用噻吗心胺滴眼，醋氮酰胺口服。
统计学分析:本研究使用SPSS统计软件对手术前后最佳矫正视力及眼压进行配对χ2检验及配对t检验，进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1视力
术后视力眼前手动～0.8，其中≥0.3者 20眼，占>71%较术前视力明显提高(χ2=6.05，P<0.05)。患者术后视力差的主要原因与青光眼视神经损害有关。
2.2眼压
术后22眼眼压<20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，2眼慢性闭角型青光眼及2眼慢性进展期，经5g/L噻吗心胺滴眼控制在正常范围内，术后平均眼压14.57±4.78mmHg与术前用药后25.81±2.90mmHg相比差异有统计学意义(配对t检验，P<0.01)。
2.3前房深度及前房角镜检查
术后前房明显加深，术前平均前房深度为1.22±0.35mm，术后平均前房深度为2.35±0.26mm，两者比较差异有统计学意义(t=7.182，P<0.01)。房角镜下术后房角增宽，房角粘连范围明显缩小，未见术后房角完全粘连。
2.4手术并发症
部分患者术后早期出现角膜水肿，经药物保守治疗后恢复。1例患者前房角少许积血，可能与粘弹剂钝性分离房角有关，药物对症处理吸收完全。1例术中前房稳定欠佳，抽吸皮质时后囊膜破裂，人工晶状体睫状沟植入，加行滤过手术排除在观察对象以外。
3讨论
合并白内障的原发性闭角型青光眼在临床十分常见，原发性闭角型青光眼的发病机制主要是由于眼球局部解剖结构的异常，即前房浅，角膜(相对)较小，晶状体相对较大较厚(随着年龄的增长尤其明显)，房角入口狭窄，加之眼球轴长较短，形成晶状体位置相对偏前，使得相对狭小的眼前段更为拥挤，晶状体的前表面与虹膜紧贴的面积增大，增加生理性瞳孔阻滞，后房压力升高，挤压薄弱的周边虹膜前移，致狭窄的房角关闭堵塞。因此晶状体因素在闭角型青光眼的发病机制中起着重要作用，解除晶状体因素的影响问题从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生[1]。
随着晶状体超声乳化技术的出现及日趋成熟，人工晶状体设计不断改进和完善，采用直接摘除晶状体治疗青光眼的方法在临床逐步受到重视，其一次手术可恢复有用视力，避免和减轻了由于合并白内障需分期手术给患者造成精神压力和经济负担;避免了多次手术造成的多次眼部损伤，减少由多项手术或联合滤过手术可能增加术后视网膜脱离、黄斑囊样水肿、低眼压等并发症[2 6]，此观点已得到许多临床医师认可。
近年来，小切口白内障囊外摘除+IOL植入术已在基层医院普及开展，具有与超声乳化术相媲美防盲效果[7]，该技术同样具有切口小、封闭式操作、术中前房相对稳定的特点。本组实验中采用小切口白内障囊外摘除+IOL植入或联合房角粘连分离术，同样能达到一次手术，既能解除由晶状体因素影响所致的眼压升高，又能摘除混浊的晶状体而恢复视力。我们分析眼压控制关健是解除闭角型青光眼发病机制中晶状体因素。可能有关因素：(1)白内障的摘除解除晶状体引起的瞳孔阻滞，前房加深，前房角增宽或重新开放，根据我们的临床观察，小切口白内障摘除术后前房有不同程度加深，房角关闭有不同程度开放。(2)术中切口小，侧切口注吸残留皮质和粘弹剂增加前房稳定性，维持相对闭合式手术，术后前房加深，前房内压力也可以使前房闭角重新开放或减少粘连。(3)房角分离粘连术是手术方法松解粘连房角，是开放房角有效方法[8,9]。术中粘弹剂针头轻压虹膜根部并伴粘弹剂挤压房角，协同产生分离粘连房角的作用，如前房角无明显粘连，可使房角展开，房水能自由的接触小梁网顺利排出眼外。本组术后房角均有不程度地开放，全部病例皆可见1/2有效小梁网，但2例慢性闭角型青光眼和2例慢性进展期青光眼术后眼压仍需要加用药物控制，是否与小梁功能受损是我们以后进一步探讨的课题。(4)人工晶状体植入术后，可拉紧晶状体悬韧带，牵拉小梁网孔，从而增加房水流出量[10]。
通过本组病例的分析，我们认为在手术方面应注意以下几点：(1)严格掌握闭角型青光眼合并白内障手术适应证的选择。术前、术中做好充分准备，才可能最大限度减少和避免并发症发生，术后定期随访，跟踪眼压。(2)要求术者具有娴熟小切口非超声乳化手术技巧，特别充分利用切口小，闭合性好，增加侧切口操作，维持前房稳定。(3)术中粘弹剂应用，利用液压推压房角，使粘连房角重新开放。
总之，在手术适应证病例，单纯小切口白内障囊外摘除+IOL植入联合房角分离术可以成为治疗闭角型青光眼合并白内障的一种有效方法。
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