【关键词】 羊膜移植

　　reconstruction of contracted socket

　　Yang Juan，Zhao Min，Li Hong，et al.

　　Department of Ophthalmology，Practical Technology School Subsidiary Hospital， Chongqing University of Medical Science，Chongqing400050.

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect of using the multi-layered amniotic membrane transplantation after preservation for reconstruction of contracted socket or enophthalmia conjunctival sac.Methods The reconstruction of contracted socket or enophthalmia conjunctival sac operation was done on19patients without eyeballs and with conjunctiˉval saconstriction.Amniotic membrane transplantation was used in conjunctival defection and reconstruction of contractˉed socket.Then the palpebral coloboma was cut4～6months after the operation，planted ocular prostheses and kept on following in8～48months.Results There was no secondary infection or rejection among the19patients.16patients’enophthalmia conjunctival sac reconstructed very well，the surface was smooth，and the appearance was satisfiable after planting the ocular prostheses.3patients had heavy construction of conjunctival sac.After operation，though the conˉjunctival sac reconstructed，the amniotic membranes had melted and only part of the conjunctival sac epithelization.After3～6months，the contraction and thinning of conjunctival sac occurred again.Conclusion Using the multi-layered amniotic membrane transplantation for curing conjuntival sac constriction has advantages with convenient materials and exˉcellent effect.But the effect is not so good for the patients with heavy constriction of conjunctival sac.

　　Key words amniotic membrane transplantation conjunctival sac dysgenesis

　　由于各种原因导致结膜囊畸形不能安装义眼，需作眼窝再造或结膜囊成形术。传统的方法是用全层皮片或口腔粘膜填补缺损创面，虽可达到治疗目的，但因增加了新的创伤和瘢痕，又影响美观，有时难以被患者接受。自kim [1] 等于1995年报道用甘油保存的羊膜移植术治疗兔眼严重破坏的眼表面获得成功后，羊膜移植近几年已广泛应用于眼表重建，我们于1999年起，用双层羊膜代替口腔粘膜或皮肤移植到缺损创面，收到满意效果，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组共19例，其中男17例，女2例，年龄最小4岁，最大58岁，病程最短1个月，最长12年。均因眼球摘除术后结膜囊畸形不能装入义眼或义眼滑脱。6眼合并有下睑外翻，5眼在1～3年前装入义眼座。狭窄原因主要为烧伤或外伤后瘢痕形成13例，眼球摘除术后未及时放眼片或眼模6例，其中义眼座暴露2例。

　　1.2 结膜囊缩窄的分类 结膜囊缩窄分度的标准 [1] :Ⅰ度:结膜囊缩小约1/3，上下穹隆变浅，仅能装入小号义眼;Ⅱ度:结膜囊缩小约1/2，上下穹隆明显变浅，不能装入小号义眼;Ⅲ度:结膜囊重度缩小仅为正常大小的1/3，上下穹隆消失，结膜囊底部垂直经<10mm;本组中Ⅰ度8例，Ⅱ度9例，Ⅲ度2例。

　　1.3 保存羊膜的制备 取HIV阴性、无乙肝、丙肝和梅毒等传染病的剖宫产的胎盘，在无菌操作下，钝性剥离羊膜，用平衡盐水冲洗干净，浸泡于1∶2000庆大霉素液中20min，然后将其剪成5cm×5cm大小，四个角各逢一针固定于无菌输液纸上使羊膜不致卷曲(上皮面与输液纸相贴)，放入消毒的纯甘油瓶中脱水，24h后再转入另一纯甘油瓶中，封盖贴好标签存储于4℃冰箱，可随时应用，长期保存。

　　1.4 手术方法 (1)按常规结膜囊畸形矫正手术，于眼窝正中剪开结膜，向上下分离直达眶缘，剪去瘢痕组织，将残余结膜尽量向后形成穹隆，露出缺损创面，充分止血，如有瘢痕睑外翻者，首先行睑外翻矫正术。(2)制备多层羊膜:取甘油保存的羊膜片，每片约5cm×5cm用平衡盐洗去甘油，并用平衡盐水浸泡30min，如为轻中度缩窄用双层羊膜，如为重度缩窄用三层羊膜。将两片(或三片)羊膜重叠，表层上皮面向上，根据创面大小剪去多余羊膜(羊膜片应大于缺损区1/2)修齐边缘，用8-0可吸收逢线缝合两层羊膜缘备用。(3)分离深部组织并找出眼外肌，按义眼座植入方法植入适当大小的羟基磷灰石义眼座，并将筋膜组织覆盖到义眼座表面紧密缝合。(4)将制备好的双层或三层羊膜片平铺于创面，其边缘埋于了结膜之下，即结膜重叠到羊膜边缘，用8-0可吸收线间断缝合，每针均穿过深部组织，对重度缩窄行全眼窝再造者，则将三层羊膜片包裹于眼模，植入眼窝，如同皮瓣包裹法。(5)结膜囊放置支撑物，将大号PMMP眼片或自制的有机玻璃片放入结膜囊，上下两端应抵住上下穹隆。(6)睑缘缝合，术毕加压包扎。

　　1.5 术后处理 加压包扎5～7天，半个月拆除睑缘缝线，全身或局部应用抗生素和皮质类固醇激素，术后4～6个月剪开睑裂，装入合适的义眼。

　　2 结果

　　共随访8～48个月，均未发现继发感染及明显排斥反应等并发症。术后早期见有少许分泌物自结膜囊溢出，术后半月～1个月分泌物较多，2个月后分泌物逐渐减少。术后4～6个月剪开睑裂时发现16例结膜囊形成良好，表面光滑红润，义眼植入后外观满意，并有一定活动度，其中2眼在12个月后发生眼片滑脱，结膜囊变浅，经二次手术后至今眼片未见滑脱;另有3例的眼窝(结膜囊)虽形成，但羊膜已溶解，创面不平并有渗血，其中1眼为中度缩窄，2眼为重度，此3眼未装义眼，继续用眼片支撑，但3～6个月后眼片脱落，再次发生结膜囊收缩变浅，2 眼改做皮瓣眼窝重建，1眼放弃治疗。

　　3 讨论

　　随着对羊膜生物学特性及羊膜在眼科手术中应用日益深入，大量的临床研究表明羊膜用于眼表面重建是一种很好的生物材料，并显示出广阔的应用前景 [3] 。1997年，Ma [4] 等从分子生物学角度对羊膜移植的可行性进行了研究，进一步从分子水平阐述了羊膜的生物学特性。羊膜具有三方面作用:(1)作为基底膜，促进上皮形成，故可作为结膜组织的代替物覆盖到缺损的结膜面 [5～6] ;(2)抑制炎症、减少新生血管形成的作用 [7～8] ;(3)抑制纤维化 [9] 。目前文献报道主要是在有眼球的眼表面重建中的应用，而对于无眼球的眼窝再造或结膜囊成形术，羊膜的应用报道极少。

　　眼窝再造或结膜囊成形术实际上是一种无眼球的眼表面重建术，手术的要点是要形成足够深的穹隆部，分离结膜后留下的创面要由有上皮细胞的组织填补，作为结膜囊成形术的移植材料应具有:取材容易，能成活，能上皮化，无排异性，不易感染，术后继发收缩轻等特点。而羊膜与球结膜结构相似，适合作为眼表异体移植物。但由于羊膜较薄，手术过程中和术后支撑物的压迫均易使其破裂，加上眼窝深部组织较疏松，羊膜也不易固定，术中操作较困难。因此，我们作了两项改进:(1)在眶内植入羟基磷灰石义眼座，将筋膜组织牢固地缝合在义眼座表面，义眼座植入使眼窝饱满还可带动眼片转动，本身就起到美容的效果，同时又为植入的羊膜提供了一个较为光滑和硬的支撑面，使羊膜与其下的组织能更好贴合，可谓―举两得。(2)用多层羊膜，增加羊膜的厚度，术中羊膜不会破裂，操作极感容易，固定牢靠，即使肉眼操作也很方便。术毕时再在结膜囊放置支撑物加压在羊膜上，使羊膜贴合更好。本组中16眼效果满意，穹隆形成好且结膜囊光滑红润。我们分析双层羊膜中底层的羊膜已成活并与下面的组织融合，而表面的羊膜则逐渐溶解，术后早期分泌物较多可能是表层羊膜溶解的征象。

　　本手术成功的关键有两个因素:(1)术中牢固地缝合固定，羊膜一定要与深部组织贴合好;(2)必须要有残存的结膜作为上皮细胞生长的源泉。羊膜作为一种载体，上皮细胞可沿其表面生长，因此，对于无结膜组织或结膜极少的严重狭窄者，用羊膜移植效果不好。本组3例失败者，其中2例均为重度狭窄，行全眼窝重建，由于缺少结膜上皮细胞，即使形成了眼窝但不能上皮化，必然会再次发生粘连，对该类患者，有望通过组织工程化的羊膜移植，即种植了自体上皮细胞或干细胞的羊膜获得成功。本手术方法与传统方法相比操作大大简化，而且不造成新的创伤，总之，我们认为羊膜取材方便，易于保存，无排异反应，多层羊膜移植治疗结膜囊缩窄疗效好，值得推广。

　　参考文献

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