视网膜下脓肿是孤立的、黄白色伴有出血的视网膜局限性损害，是内源性细菌性眼内炎(EBE)极为罕见的表现。当内源性物质由身体其他感染灶通过血眼屏障进入眼内时，在脉络膜、视网膜色素上皮层积聚而形成视网膜下脓肿。来自台湾的蔡教授近期在 BMC Ophthalmology 上报道了一例肝脓肿转移性眼内炎伴视网膜下脓肿病例与大家分享。
病例介绍
患者为 56 岁男性，有 2 型糖尿病史 8 年，血糖控制不佳。近两周出现发热、食欲不振、全身虚弱，急诊就诊时发现高血糖和白细胞增多。因患者右上腹疼痛，查腹部 CT 提示 2.2*2.0 cm 的肝脓肿，给予静脉注射头孢呋辛(1.5 gm q8 h)并进一步住院治疗。
住院第四天患者左眼突发视物模糊伴漂浮物感，直接检眼镜下可发现明显的玻璃体炎症和两处局限性的表面不规则、边缘绒毛样的视网膜下脓肿(图 1)。患者还伴有左上肢无意识运动和局灶性癫痫发作，头部 CT 提示右侧硬膜下脓肿。
图 1：玻璃体炎症和两处局限的、表面不规则、边缘绒毛样的视网膜下脓肿
住院第五天行平坦部玻璃体切割术(PPV)，玻璃体内注射头孢呋辛(2 mg/0.1 ml)和阿米卡星(0.4 mg/0.1 ml)，未行视网膜切除术。术后，患者两处脓肿逐渐发展为视网膜色素上皮斑块(图 2)。后因硬膜下脓肿行颅骨切开术，并静脉注射头孢呋辛(2 gm q12 h)。血液、玻璃体内和硬膜下脓肿培养均为阴性。患者 1 年后行白内障手术，左眼视力恢复到 6/6(图 3)。
图 2：术后脓肿边缘逐渐稳固，中央部也有好转，脓肿逐渐变为视网膜色素上皮斑块，中央凹未受影响
图 3：拍摄于手术 1 年后，中央凹未受影响
讨论
流行病学统计研究表明糖尿病、心脏疾病、恶性肿瘤患者并发内源性细菌性眼内炎(EBE)的可能性高达 90%。肝脓肿、脑膜炎、心内膜炎的患者易并发 EBE，尤其是糖尿病合并克雷伯杆菌肝脓肿者。本例患者由于血糖控制较差，发生败血症，肝脓肿转移继发视网膜下脓肿。
内源性眼内炎伴视网膜下脓肿患者的治疗和预后取决于其严重程度，如玻璃体炎症的混浊，视网膜下脓肿和渗出的位置和范围。
理论上说，玻璃体切割术的优势在于可以清除感染组织、内毒素;消除玻璃体混浊;收集材料用于培养和选用较好的玻璃体内抗生素。
但是，手术范围越大，更多的渗出物和炎症物质会积聚在视网膜和玻璃体腔内，可能会影响感染进展和炎症爆发的鉴别。如果视网膜下脓肿较大，还需考虑玻璃体切割术结合视网膜切除术，以减少细菌数量，促进抗生素的渗人。术后玻璃体内注射抗生素和适量的激素可减少术后相关炎症的发生。 |
