在最新一期的 JAMA Ophthalmology 上， 来自 St Louis The Retina Institute 的 Liu 医生与我们分享了一例具有挑战性的病例。

　　病例简述

　　一名年轻男子因视觉异常前来就诊，最近曾因认知障碍、短期记忆丧失、呕吐、腹泻住院，同时伴有脱发(图 1)、面部皮疹、声嘶，足部因外周神经病变产生疼痛。患者血压 150/102 mmHg，脉搏 118bpm。自述住院期间有睁眼困难，否认出现过复视。全血细胞计数、血生化全套、血沉各项均在正常范围内，头颅 CT 平扫未见异常。腰穿显示脑脊液压力正常，蛋白稍增高。

　　图 1：该男子同时伴有脱发、面部皮疹及眉毛脱落

　　眼科检查提示，患者最佳矫正视力为 20/70，双眼眼外肌运动正常。对照视野检查显示各象限均正常, Ishihara 色觉检查有四张不能辨认。裂隙灯下前房未见明显病变，散瞳后查眼底显示双颞侧视神经乳头苍白，黄斑、血管、视网膜外周部均未见明显异常。视野计检查示双侧中心暗点。多焦点视网膜电图检查正常。

　　如果你是这名男子的主治医生，下一步会选择进行哪项检查?

　　A 进行 Leber 遗传性视神经病变的相关检查

　　B 检测血液及尿液中的重金属

　　C 检查维生素 B12 水平及询问是否有吸烟史

　　D 排除潜在的恶性肿瘤病变

　　正确答案：B

　　该患者诊断为：铊中毒

　　病例讨论：

　　铊是一种自然界无单质存在的重金属，最初于 1861 年被 Crookes 作为制取硫酸的副产品发现。铊在临床上被用于核素显像，商业方面也用于红外发生器、半导体材料和人造珠宝等。铊曾被普遍应用于鼠药和杀虫剂，但在美国已于 1972 年被禁用。由于铊无色无味，历史上有许多使用铊蓄意投毒的记载。

　　铊的毒性来自于其与钾离子电荷和离子半径的相似性。铊可通过皮肤、胃肠道充分吸收，通过钾离子的摄取途径进入细胞，抑制包括 Na+-K+-ATP 酶在内的一系列关键酶的功能，从而影响细胞膜的完整性，在中枢及外周神经系统引发轴索变性。

　　起初症状大约在暴露后 8 至 12 小时出现，类似于胃肠炎的表现(恶心、呕吐、腹痛、腹泻等)。几天后出现神经症状，表现为上行性外周神经疼痛，这是铊中毒的特征性表现之一。同时伴有认知障碍、嗜睡、震颤、共济失调等。皮肤表现包括 1-2 周后出现的脱发、暴发性座疮、斑丘疹、米氏线(甲床上特征性白色条带，见图 2)，其中脱发同样是铊中毒的特征表现。

　　图 2 铊中毒特征性的米氏线

　　眼科表现包括外侧眉毛脱落(见图 1)、上睑下垂、眼肌麻痹、角膜炎等。中毒性视神经病变常最终伴视盘萎缩，病人可表现为对比敏感度下降、视野中央暗点、色觉异常，此前也有多焦视网膜电图异常的报道。

　　该患者第一次住院时进行了甲状腺功能、梅毒、蜱传播疾病、血清抗核抗体检查，均未确定病因，MRI 排除了神经内分泌肿瘤。最终，主治医生考虑到重金属或毒物引起症状的可能性，详细的病史询问成为了诊断的关键。

　　该患者是一名研究生，所在的化学实验室中可能接触到铊。没有其他学生或职员受到影响，也没有迹象显示铊被私自取出，因此，累积所致中毒成为了最可能的病因。

　　铊中毒的治疗包括对症支持、透析、口服普鲁士蓝结合体内的铊离子。铊中毒的预后取决于暴露量、体重和治疗是否及时。铊对人的致死量为 15-20 mg/kg，此前报道的致死率大约为 6% 到 15%。该患者的血清铊水平超过 100 μg/L (参考值为 <5 μg/L)，在口服普鲁士蓝及接受三次透析后，一周内即降至 25 μg/L。

　　在临床工作中，眼科医生接触到中毒相关疾病的可能性较少。此病例因为神经系统损害及眼部表现的共同特点，需与 Leber 遗传性视神经病变进行鉴别，但患者起病较急，且伴有皮肤毛发的典型表现，考虑到患者的职业有毒物暴露可能，最终在眼科得到确诊。因此在临床诊治中，需充分认识眼部病变的全身病因，全面考虑疾病的可能性，从而做出正确的判断。