美国社区预防服务工作组更新了 2004年以来关于青光眼筛查的推荐声明的报道，描述了关于青光眼筛查利弊的相关证据，药物及手术治疗方法，并讨论了青光眼筛查实验的准确性。

　　一、声明及证据概要

　　USPSTF认为，现有证据还不足以对成年人原发性开角型青光眼筛查的利弊进行有效评估。(I级声明)。

　　欲了解更多信息，可参阅《临床实践建议指南I级声明》中临床注意事项部分。其中，临床实践方面信息可参考图示。USPSTF分级可参考附录表1，USPSTF确定的净收益登记分类参考附录表2(两个表格在www.annals.org均可查阅)

　　二、基本原理

　　1、重要性

　　大约2,500,000美国人受开角型青光眼的困扰，它是视觉损害(周边视野缺失)及盲的主要原因。

　　2、检测

　　USPSTF认为成年人POAG帅差准确性的证据并不充分，主要原因是尚未建立针对个体化筛查试验的金标准。

　　3、检测及早期治疗的益处

　　USPSTF尚未发现关于筛查益处的直接证据。

　　USPSTF已有了令人信服的证据，证据高眼压治疗和早期青光眼治疗可以减少轻微或不明显视野缺损患者的人数，而且，早期无症状POAG的治疗可以降低视野缺损恶化或进展的患者人数。

　　然而，USPSTF尚未发现充分的证据证明，筛查或治疗眼压升高或早期无症状POAG可减少视功能损害进行性发展或生活质量下降的患者人数。

　　4、检测及早期治疗的弊端

　　USPSTF尚未发现关于筛查弊端的直接证据。已有令人信服的证据显示，这些治疗可导致一些损害，包括眼局部药物刺激和术后并发症风险增高，如早期白内障形成，一般这种损害的成都对大部分人而言是微笑的，筛查存在一定的假阳性和假阴性风险，但是这种风险的级别尚未可知，因为相关报告对于检测的灵敏度和特异度存在相当大的差异。由于许多高眼压和早期POAG的患者在接受治疗前已存在相当长的无痛病程，因此筛查和治疗可能存在过度诊断和过度治疗的风险。

　　5、USPSTF评估

　　USPSTF认为，关于青光眼筛查可得到的临床结果仍然缺乏相关证据支持，因此对筛查的利弊仍然不能做出判断。

　　三、临床注意事项

　　1、患者人群

　　该指南适用于就医于基层医疗机构、无视觉症状的成年人。

　　2、风险评估

　　高眼压、青光眼家族史、高龄、非洲裔美国人可增加开角型青光眼的患病风险。最近相关证据显示，西班牙裔患青光眼的几率也较大。高龄非洲裔美国人青光眼患病率增高，并且病程进展可能更快;如果筛查能够减少视觉损害，非洲裔美国人将比白种人更可能从筛查试验中获得利益。

　　3、筛查试验

　　青光眼的诊断主要基于视盘特征性改变和视野缺损(往往是周边视野缺损)等相关检查的结合。虽然高眼压曾被认为是青光眼定义的一部分，但现在已经知道。许多POAG患者并没有高眼压，而且并不是所有高眼压的患者均会发展成为青光眼，因此，单纯的眼压计筛查并不足以检测出所有POAG病例。

　　视野测量相当困难。单次检查的可靠性较低，需要多次持续监测才能确定视野缺损的存在。专科医生一般采用散瞳下检眼镜或裂隙灯前置镜检查来评估视盘的改变。然而，专家通过视盘改变诊断青光眼程度的能力存在差异。而且，不存在单一的标准来定义和测量视野缺损的程度。大多数在基层医疗机构能够实行的青光眼探测检查，不能获得可接受的准确性。

　　4、治疗

　　POAG治疗的目的和评估指标主要是降低眼内压。治疗方案包括药物、激光及手术、这些治疗可有效减少和延缓视野缺损的进展，以及长期的疾病进展。然而，在患者的反馈报告中，其减少视野损害、保护视功能、以及阻止盲的发生的效果尚不确定。

　　5、I级声明实践建议

　　(1)可预防的潜在负担

　　在美国，越有2,500,000人患有青光眼，约1.9% 40岁以上的成人患有开角型青光眼，青光眼患者中大多数为POAG，其特征包括：可见的前房角开放(介于虹膜和巩膜前部或眼膜缘)，导致视网膜神经节细胞及其轴突进性死亡和视野进行性缺损的特征性视神经病变。

　　筛查项目的目的是在视功能损害进一步发展之前，对POAG做出鉴别和治疗。当前尚未确诊、或由于从筛查中得到诊断而导致视觉问题的患者比例，现在仍不清楚。青光眼的自然病程差异很大，不容易定义。

　　对某些人而言，POAG并不持续发展，或者进展速度十分缓慢，以至于视功能并未收到重大影响。这部分人的数量还不确定，并且这种情况可能基于人群的种族和年龄划分，以及最初的眼科检查发现，而对无症状人群的筛查可能增加这类患者的数量。另一方面，部分患者的病程进展可能比较迅速，可定义为视神经损害、视野缺损以及视觉损伤发展。

　　早期青光眼是否一定会发展成视觉损伤尚不能精确预测。由于青光眼病因不明，青光眼视野缺损的病程进展速率并不统一，高龄患者及非洲裔美国人的病程可能更快。值得一提的是，青光眼筛查对预期寿命短的患者作用不大。

　　(2)潜在伤害

　　青光眼治疗所造成的伤害主要包括由于手术治疗或局部用药造成白内障发生。存在过度诊断和过度治疗的可能性，因为并非所有诊断为青光眼或接受青光眼治疗的患者均出现视觉损伤的恶化，过度诊断和过度治疗的程度现在仍然未知。

　　(3)费用

　　由于试验仪器不同，筛查费用差别很大。使用便携式眼压计和检眼镜的检查便捷且经济，然而，这些经济的检查方法的诊断准确性还是个未知数。根据全美企业员工健康组织(National Business Group on Health)报道，眼科筛查试验平均费用为7.1美元。采用新型的计算机化的专业仪器进行青光眼筛查，则费用更为昂贵。

　　(4)现行方法

　　2009年，约有62%的纳入美国卫生维护组织(HMO)医疗保险的患者进行了青光眼筛查。在2008年，约有53%的白种人、47%的非洲裔美国人以及37%的西班牙裔美国人参与了年度眼保健检查。

　　四、其他注意事项

　　1、实验需求及缺口

　　青光眼的自然病程，尤其在眼压和视神经损害的关系、视野缺损、视觉损伤以及盲的发生等方面，目前仍了解得非常少。中期青光眼视神经损害和视野缺损结果，与患者自己报告的视觉障碍和最终健康结果，两者之间的联系需要更多有力的证据支持。理想的筛查的证据来源于一个这样的随机对照试验，它将常规的(或定向的)筛选与标准治疗的长期随访结果进行对比。然而在足够长的时间和足够多的人数参与的重要临床治疗结果评估(例如视觉损伤和视觉相关生活质量)，或至少视野方面发生重大改变等情况上，着实需要更多的研究。

　　五、讨论

　　1、疾病负担

　　青光眼被认为是伴随前房角开放或关闭的原发性(特发性)或继发性(有明确病因，如外伤或炎症)的疾病，闭角性青光眼可表现为急性发作，如咽痛、视物模糊等，需要急诊处理。POAG是目前美国最普遍的青光眼类型，也是该推荐声明讨论的重点。其特征包括：可见的前房角开放(介于虹膜和巩膜前部或角膜缘)，导致视网膜神经节细胞及其轴突进行性死亡和视野进行性缺损的特征性视神经病变。对于大多数病例，高眼压是导致视神经损害的原因。

　　大约2,500,000美国人患有青光眼，其中许多人并没有意思到自己已经患病。主要的患病风险人群来自高龄、家族青光眼病史以及非洲裔美国人。青光眼总体患病率约为1.9%，经年龄校正后，非洲裔美国种族人群的患病率是白种人的3倍。最近调查研究报告显示，40岁以上的西班牙人患病率约为4.7%。

　　2、查阅范围

　　为了更新自2004年以来美国预防服务工作组(USPSTF)关于青光眼筛查推荐声明，USPSTF查阅了关于青光眼筛查利弊的相关证据，以及药物、手术治疗早期青光眼的方法。有利的结果显示，青光眼筛查可以提高视觉相关的生活质量，减缓早期无症状青光眼向视觉损伤发展的病程。同时，USPSTF还查阅了青光眼筛查实验的准确性的相关证据。

　　3、筛查试验的准确性

　　有关筛查准确性，USPSTF主要考虑的检查包括，直接或间接检眼镜、眼底照相、眼底计算机图像分析、角膜厚度测量结合其他青光眼检查、视野检查以及眼压测量，而实验性的或不再普遍使用的青光眼筛查方法不在考虑范围之内。

　　由于缺乏青光眼诊断的金标准，筛查试验的评估的准确性评价十分复杂。USPSTF查阅了超过100分关于不同青光眼检查准确性的研究报告，许多研究者对于POAG的准断并非使用诊断的金标准，而是综合了随访检查、诊断性治疗效果以及其他个体化检查或联合检查，对之做出一个准确性评估参考。

　　大多数发表的文章中，检查准确性的研究包括光学相干断层扫描仪(Optical coherence tomography, OCT)，激光偏振扫描以、共焦激光偏振扫描仪、倍频视野技术以及Humohrey视野分析仪。这些研究在仪器、可变因素、诊断阈值以及测量结果等方面都存在巨大差异。需要研究存在方法学上各方面的限制，包括在实践操作中误将不应作为代表的人员计入试验群体。

　　大多数研究并未就对照着及青光眼患者进行诊断的实验者进行盲法试验。另外，还有许多试验采用了包含了候选人实验的一个或者多个参考实验，这种方法可能导致严重的偏倚。由于方法的限制、研究设计的多变性以及诊断标准呢的缺乏，USPSTF不能对青光眼筛查的总体准确性作出总结。

　　4、早期检出和治疗的效果

　　尚未有研究直接评估青光眼筛查是否能有效预防视野缺损、视觉损伤或者提高生活质量。然而有证据证明，早期无症状POAG的药物和手术治疗能减少视野进行性损害的患者数量。但没有研究评估其是否能延缓视觉损伤的进展或提高生活质量。

　　USPSTF评估了1份系统综述(10项研究)和19份关于药物治疗是否能延缓视觉缺损进程的随机对照实验。这项系统综述发表于2007年，它认为与安慰剂治疗或不治疗相比，药物治疗在视野缺损恶化的方面起了显著的保护效果(OR 0.62; 95% CI, 0.47~0.81)。19份随机对照实验得出了混合性结果，少部分结果报告为药物治疗后视野检查结果有改善，7份报告显示无变化，9份报告显示视野检查结果恶化。

　　由于青光眼病程进展缓慢，大多数研究中，实验受试者不够多或实验时间不够长，因此，青光眼相关的视野缺损比率或临床相关结果仍未检测出显著差异。三项长期大型研究得到了混合性的结果，其中两项结果认为药物治疗能够延缓青光眼病程，另一项则认为药物治疗组和安慰剂治疗组之间无明显差别。一篇于2005年发表的系统综述回顾了5项随机对照试验，这些实验将受试者随机分入接受药物治疗和/或手术治疗组以及无治疗组，结果证明接受药物治疗和/或手术治疗视野缺损进展和视盘损害的可能性较低(与无治疗组相比，局部药物治疗组的风险比为0.56，CI，0.39-0.81)。

　　5、筛查及治疗的潜在弊端

　　尚无关于青光眼筛查弊端的研究，仅部分报告提及青光眼治疗所造成的伤害。眼红症状是报告中最常见的青光眼局部药物治疗的副作用。在观察性研究中，根据剂量，用药时间和药物类型的不同，出现眼红症状的比例为2%~21%。眼痛和眼灼烧感也是局部药物治疗中常见的症状，观察性研究中该症状发生率为1%~3%。其他局部药物治疗副作用包括眼刺激感、烟感、虹膜色素沉默以及黄斑囊样水肿。

　　青光眼的手术治疗可能导致眼压过低、前房积血、浅前房、白内障和脉络膜脱离。与非穿透性治疗相比，穿透性手术治疗(小梁切除术)可造成更多副作用。与药物治疗相比，手术治疗存在更多副作用，如白内障、感染、出血以及虹膜黏连。

　　6、净利益量级评估

　　关于青光眼筛查和治疗在延缓视觉损伤和提高生活质量起到的作用，以及筛查准确性的相关证据目前还不充分。因此，证据的整体确定性较低，USPSTF目前还不能判定成年人无症状的青光眼筛查是否利大于弊

　　7、相关证据如何与生物学理解相符合?

　　POAG的确切病因目前仍未明确。青光眼的诊断有赖于眼内压和视神经的生物学结构及功能的相关检查相结合。POAG患者不一定眼压升高，而眼压升高也不一定导致神经损害和视觉损伤。正是这一情况限制了青光眼筛查准确性评估的单一金标准的确立。

　　许多青光眼患者没有自觉症状，一旦发生视野缺损，即使是缓慢的外周视野缺损，视神经也很可能已经遭到损害。当这种损害达到一定的严重程度，视功能和生活质量均会收到影响，晚期青光眼则会致盲。

　　降眼压治疗可益保护视神经生物学结构和功能免受青光眼所造成的破坏，从而减缓视野缺损的发展。然而，哟偶遇青光眼自然病程缓慢，对治疗效果做出评估十分困难，尤其是在预防或减缓临床可探测的视野缺损方面。青光眼筛查有可能使生活中仍然无症状的患者察觉自身的疾病并进行治疗(即过度诊断和过度治疗)。

　　六、其他推荐

　　美国眼科学会推荐一项综合性评估，包括根据患者年龄及其他危险因素制定的不同频率的青光眼检查。美国验光协会推荐每1~2年进行一次眼科检查，检查频率可因年龄及青光眼危险因素做出适当调整。