非动脉炎性前部缺血性视神经病变(Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是临床上最常见的视神经病变之一，临床上常用光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography，OCT)测量急性期NAION患者的视盘旁视网膜神经纤维层厚度(Retinal nerve fiber layer, RNFL)来进行轴突损失的评估。其中视网膜的三层结构即RNFL(神经节细胞轴突)、神经节细胞层(神经节细胞的细胞体)和内丛状层(神经节细胞树突) 中均含有视网膜神经节细胞的成分。在OCT的研究中，后两层被认为是神经节细胞-内丛状层(Ganglion cell– inner plexiformlayer，GCIPL)。与RNFL相比，GCIPL较少受到NAION急性期视盘水肿的干扰，因而有可能在OCT上被用于随时间推移追踪轴突的损失程度的观察对象。同时，在黄斑区的视网膜神经节细胞有大于等于2个细胞层的厚度，因此在NAION的慢性期黄斑变薄是检测视觉功能障碍的一个很好的观察指标。
Akbari等人的研究团队选取了2012年1月至2014年1月期间就诊于Fabari眼科医院的单眼NAION患者纳入这项前瞻性病例对照研究，共24例(48只眼)，平均年龄52.7± 7.8岁，其中男性14例，女性10例。筛选患者的纳入标准：一周内突发视力下降和/或视野缺损、患眼RAPD阳性、视盘水肿伴或不伴出血且在病程3个月内得到缓解、视野缺损支持NAION的诊断、患者对随访配合。排除标准：入组时视野缺损出现时间大于1周、疑诊视神经炎、临床或检验结果支持动脉炎性AION的诊断、既往有眼科病史、患眼或健眼屈光度大于±4.00D。患者的健眼作为对照组均纳入研究。患者在出现视功能损害一周、1个月、3个月、6个月时进行相关眼科检查，包括最佳矫正视力、裂隙灯检查、眼底检查、视野、OCT检查。其中OCT的GCIPL层厚度测量依据直径3mm、6mm同心圆计算平均值，RNFL层厚度依据环绕视盘的直径3.4mm圆形的厚度均值计算。
结果显示，患眼入组时、发病后1个月、3个月、6个月时RNFL厚度分别236.5±74.2 μm，157.1 ± 45.7 μm，61.4 ± 6.1 μm和55.0 ±19.5 μm，厚度逐渐减少但仅在3个月、6个月时变薄程度与对照组相比有统计学意义(P<0.001)。GCIPL的厚度在患眼发病1个月时首次发生变化，内、外环GCIPL厚度分别为62.8 ± 14.6μm和53.9 ± 7.2μm，与对照组相比有统计学意义(P<0.001)。3个月后和6个月后，内外环GCIPL厚度分别为51.1 ± 8.1 μm和47.4 ±5.31 μm、50.6 ± 11.5 μm 和47.9 ± 5.6 μm。因此研究组认为，NAION患者GCIPL厚度在发病1个月时出现变化，变化早于RNFL厚度，这种RNFL厚度损伤的延迟可以解释为：在最初3个月内轴突肿胀导致测量受影响，同时OCT测量出的RNFL神经退行性改变要迟于体内视网膜神经节细胞计数。由于视乳头神经纤维层水肿可以随之渗入黄斑区，急性期NAION患者的内环GCIPL厚度无明显差别，而外环GCIPL和RNFL的厚度与对照组相比显著减少。发病1个月时外环GCIPL和RNFL的厚度增加随后缓解，而在发病1~3个月时连续的GCIPL变薄反映了视网膜神经节细胞层内神经元的永久性损失和内丛状层内神经节细胞树突的损害。目前这种推测与啮齿动物NAION模型早期组织学损伤的测量数据基本相符。在此之前，有研究者发现了视力和总黄斑厚度(外环鼻侧)、GCIPL厚度具有显著相关，尤其是内丛状层的厚度。Larrea等人推测，对于急性期NAION患眼当OCT还没有发现RNFL厚度减少时，可以通过检测视网膜神经节细胞观察轴突的损伤。
尽管该研究的病例样本量较小、缺乏OCT结果与同时期视野缺损的对比、应用的计算机软件为Spectralis software且入组患者的年龄较其他研究年轻，但该研究仍为观察NAION患者视网膜神经节细胞的变化、轴突损伤程度甚至是视力预后的分析提供了新的思路。
图1 在NAION每一阶段平均RNFL厚度、内环平均黄斑厚度、外环平均黄斑厚度、内环平均GCIPL厚度、外环平均GCIPL厚度的Mean ± SD值，*表示与对照组相比，测量厚度变薄有统计学意义，P<0.05
(正文图片摘自原文)
原文：
Akbari M, Abdi P, Fard MAet al，Retinal Ganglion Cell Loss Precedes Retinal NerveFiber Thinning in Nonarteritic Anterior IschemicOptic Neuropathy. J Neuro-Ophthalmol，2016 Jun;36(2):141-6.
短评
马瑾
非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是眼科临床常见致盲眼病之一，NAION发病后会导致视网膜神经节细胞(retinal ganglion cell，RGC)的凋亡及视网膜神经节细胞层(ganglion cell layer，GCL)丢失，最后出现视神经萎缩。
Akbari等研究团队选取了2012年1月至2014年1月期间就诊于Fabari眼科医院的单眼NAION患者共24例(48只眼)进行前瞻性病例对照研究，采用OCT检测得出在NAION病变中RGC的丢失先于RNFL的变薄的结论。既往我们的基础研究采用孟加拉玫瑰红在氪绿激光诱导下制作SD大鼠NAION模型，并采用荧光金上丘注射逆行对不同时间段RGC的标记计数，发现在造模后两周RGC的丢失最大;并发现筛板后视神经微循环血流量在2 周内有急速下降趋势，以后缓慢下降并趋于稳定，我们的基础研究与本项临床研究具有一致性的结果。提示我们早期(2周内)可能是NAION减轻水肿、保护视神经的黄金干预期。尽管该研究的病例样本量较小、缺乏OCT结果与同时期视野缺损的对比等不足，但OCT仍是目前越来越多作为应用于不同病因视神经病变的视神经损害的活体评估RGC和RNFL丢失程度的检测手段;为观察不同病因视神经病变患者RGC的变化、轴突损伤程度甚至是视力预后的分析提供了新的思路。 |
