刚刚单独值夜班时，大家往往都是战战兢兢、如履薄冰的;农历新年前后对于眼科急诊医师更是一个特殊的考验，面对一波未平一波又起的病人潮，经验不够的医生往往会手忙脚乱，在此总结了一些眼科常见急症一期处理的基本流程，希望对大家有所帮助。

　　总原则：

　　1. 锤炼自身心理：急诊工作要求医师快速、冷静、慎重、准确、果断，面临纷乱的局面时能迅速识别最主要、最紧急的问题优先处理。

　　2. 储备专业技能：对于许多眼科急症来说，一期的处理是否得当，很大程度上决定了预后。因此平时要多加练习专业基本功(临床知识、临床诊断、必要的检查和治疗方法);

　　3. 规范病历书写：急诊病历书写应简明、准确，时间精确(时、分)，内容完整(主诉、现病史、重要既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见、会诊意见)。末尾要写明复查间隔，随时就诊等意见;病人不同意处理意见或自动出院转院时要病人或家属签字。同时建议急诊室设立一个专用签字登记本存档，以备自身保护。

　　4. 应用人文素养：知晓国家政策法规。如群体伤(3个人以上)、群体不良事件应及时上报(总值班，医务科→卫生行政部门);掌握沟通技巧，以准确告知患方病情，安抚急躁情绪，争取配合治疗。

　　下面，就眼科急诊常见的几类疾病分别阐述：

　　眼外伤

　　1. 一般处理原则

　　1.1 有生命体征变化和/或重要脏器损伤时，首先相关科室会诊，在保证生命前提下制定联合治疗方案。

　　1.2 化学伤：分秒必争地用大量的水冲洗，至少 15～30 分钟，对于有颗粒化学物质，先清除干净，再冲洗。

　　1.3 可疑眼球穿通伤：忌挤压，可滴表面麻醉剂如 0.5% 地卡因液，用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂，不应随便清除，包扎双眼，送急诊手术治疗处理。

　　1.4 开放性外伤 24 小时以内者应皮试后肌肉注射破伤风抗毒血清。

　　2. 询问病史

　　详细了解致伤原因、部位、时间、经过、已有的处理，以往视力状况及眼病史，有无其他疾病(内科基础疾病、过敏史)等。

　　3. 专科检查

　　3.1 原则：应根据受伤的病史，在不延误急救、不增加损伤、尽量减少患者痛苦的前提下，系统而有重点的进行，避免遗漏重要的伤情如球内/眶内异物等，以免贻误初期处理和挽回视力的时机。

　　3.2 检查内容：

　　3.2.1 全身情况：特别在车祸、爆炸伤、战伤等复合伤多发伤的情况，应注意观察有无其他部位合并伤、重要脏器损伤及休克、神志改变等症状体征，如有送有关专科首先检查和处理。

　　3.2.2 视力：应尽可能准确地记录首诊视力。如不能用视力表检查，应查数指、光感等，大致判断视力状态。

　　3.2.3 瞳孔：瞳孔反应的异常提示视神经甚至中枢神经损伤的可能。

　　3.2.4 眼压：在未见明显伤口的情况下，眼压可以成为判断是否有隐匿开放伤的重要线索。

　　3.2.5 外眼：准确记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、及并发情况如出血、感染、异物存留等，涉及整形时应照相记录。

　　3.2.6 眼球：位置、突出度，有无破裂，角膜和前部巩膜情况，前房深度，有无眼内出血及眼内结构损伤，眼底情况等。

　　4. 辅助检查

　　4.1 影像学检查：对外伤患者有重要意义，如超声(眼球破裂伤者禁用)、X 线照相、CT 或 MRI(可疑金属异物时禁忌)检查，以确定球内或眶内异物存留，有无眼球后部破裂，眶骨骨折等。

　　4.2 必要时电生理检查以客观判定及记录视功能情况。

　　5. 一期处理注意事项

　　5.1 不可轻易丢弃眼组织：眼睑组织修复力强且一旦缺损或畸形修复会引起严重后遗症，因此清创缝合时应分层对合复位;眼内容物脱出时间不长、污染不重的应充分清洗后还纳。

　　5.2 眼球穿孔伤：应由专科医师在手术显微镜下仔细检查和处理。如合并眼睑裂伤，应先修复眼球，后眼睑。

　　5.3 严重眼球破裂伤：随着玻璃体手术的进步，部分严重外伤无光感眼也可以挽救一些视力，因此一般不主张一期行眼球摘除术。对眼球壁破裂口向后延伸确无法缝合的可暂时旷置，留待二期手术处理。

　　5.4 合理应用抗生素：由于血眼屏障存在，药物不易透入眼内，需选用适当药物和给药方法。如合并眼内感染时，可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药，同时全身应用抗生素。

　　几类常见眼外伤的急诊处理：

　　1. 眼球外异物

　　1.1 检查

　　裂隙灯下仔细检查异物的部位、数量与深浅，必要时绘图记录以备术中参考，如多发板栗刺，在手术显微镜弥散光下寻找较裂隙灯下困难。

　　1.2 急诊处理

　　1.2.1 仔细检查眼球表面异物，未见异物时仔细检查上睑沟及穹隆部以避免漏诊。可滴无菌荧光素钠观察，如有角膜擦伤提示对应方向的异物可能。

　　1.2.2 角膜异物的剔除要严格遵循无菌操作原则，角结膜表面异物可在表面麻醉下用无菌湿棉签拭去。较深的异物可用消毒注射针头剔除。若异物较大，角膜深实质内异物或部分已穿透角膜进入前房时，应在手术显微镜下取出异物，必要时缝合角膜伤口。如有铁锈斑，尽量一次刮除。清除后要常规滴抗生素眼液预防感染、交待 2 日内复诊。

　　1.2.3 眼眶异物：由于眶内金属异物多被软组织包裹，加上眶深部有精细的神经、血管和肌肉等组织结构，因此对眶深部的金属异物应权衡利弊，选择合适方式，如实在难以取出，不必勉强;但植物性异物会引起慢性化脓性炎症，应尽早完全取出。

　　2. 眼球内异物

　　2.1 检查：

　　任何眼部或眶部开放外伤，都应该排除球内异物的可能。

　　2.1.1 裂隙灯下仔细检查眼球壁有无伤道，眼内组织有无异物存留。

　　2.1.2 根据可疑异物的性质采用超声、X 线、CT 扫描、磁共振成像(磁性异物除外)或多种影像学结合，以最大可能的检出异物及准确定位。

　　2.1.3 必要时可化学分析法化验房水中的成份确定异物的性质。

　　2.1.4 大的眼球开放伤未缝合前避免 B 超、UBM 等接触式检查，以免加重眼内容物脱出。

　　2.2 处理

　　2.2.1 原则：球内异物一般应及早摘出，手术路径、方法取决于异物性质、位置、大小、有无包裹、可见度等因素决定;摘除异物是以重建和恢复视功能为目的，应遵循微创原则设计手术方案，避免医源性损伤。

　　2.2.2 前房、虹膜异物：经靠近异物的方向或在相对方向作角膜缘切口取出，可用电磁铁吸出(磁性异物)或用镊子夹出(非磁性异物)。

　　2.2.3 晶体异物：若晶体已混浊或不可能维持透明，可连同异物摘出，视情况决定是否一期植入人工晶体。

　　2.2.4 睫状体异物：睫状体实质内异物应在精确定位下巩膜开窗用磁铁或直视下摘除;睫状体表面异物可通过玻璃体手术或眼内窥镜下摘除。

　　2.2.5 玻璃体内或球壁异物：位于玻璃体前部、游离、可见度好的磁性异物应予取出;异物较小且完全包裹于球壁内，视具体情况(异物性质、取出难易、组织损伤)决定;其它玻璃体内或球壁异物，可采用玻璃体切割手术取出。

　　2.2.6 眼内异物未取出者应严密观察有无玻璃体视网膜毒性反应。

　　2.2.7 无论异物取出与否都应密切观察有无炎症感染的迹象，如有应及时抗感染、抗炎治疗。

　　2.2.8 积极治疗相关并发症：如继发性青光眼、虹膜睫状体炎、外伤性白内障、锈沉着症等。

　　3. 眼化学伤

　　3.1 病史、检查

　　3.1.1 问清眼部烧伤物的酸/碱性质，现场急救处理等。

　　3.1.2 裂隙灯下评估眼组织化学伤受损程度及范围，并分级：

　　轻度：眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮点状脱落或水肿;修复后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症。

　　中度：眼睑皮肤可起水疱或糜烂，结膜小片缺血坏死，角膜明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层，可伴有虹膜睫状体炎;烧伤愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。

　　重度：眼睑皮肤肌肉出现溃疡，结膜广泛性缺血性坏死，角膜全层混浊变白，溃疡形成，基质溶解，甚至穿孔，巩膜坏死等。晚期愈合后，常有睑球粘连、假性翼状胬肉、角膜白斑、角巩膜葡萄肿、继发性青光眼、白内障、甚至眼球萎缩等发生。

　　3.2 急诊处理

　　3.2.1 急救处理：争分夺秒，彻底冲洗眼部，是处理眼部酸碱烧伤最重要的一步。如用足量生理盐水冲洗，冲洗时间不少于 15 分钟。

　　3.2.2 应用抗生素，积极控制感染。

　　3.2.3 应用维生素 C，如结膜下注射维生素 C 2 ml, 每日 1～2 次，也可口服或静脉点滴维生素 C。

　　3.2.4 早期根据眼部损伤情况适度应用糖皮质类固醇激素，抑制炎症反应和新生血管的形成。

　　3.2.5 点用自家血清、纤维连接蛋白等。

　　3.2.6 应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔，可点用 2.5%～5% 半胱氨酸眼水或 10% 枸橼酸钠眼水，也可口服四环素等药物。

　　3.2.7 使用睫状肌麻痹剂可解除痊挛、减少虹膜后粘连。烧伤严重患者可在烧伤后 2 小时进行前房穿刺放液或灌注，可明显改变前房内 pH 值。

　　3.2.8 0.5%EDTA 局部点眼，可促进钙质排出，可用于石灰烧伤的患者。

　　3.2.9 随访注意观察角、结膜修复及有无睑球粘连等。中重度化学伤早期可行羊膜覆盖术。角膜基质溃疡多发生在伤后 2～3 周，若溃疡长期不愈，或向深部发展，根据情况可选用羊膜覆盖、睑缘缝合、软性角膜接触镜、结膜瓣遮盖、角膜板层或全层移植术。为防止睑球粘连，可用玻璃棒分离穹隆部粘连。

　　4. 热烧伤性眼外伤

　　4.1 急诊处理

　　4.1.1 急救时应该立即去除烧伤源的接触，清除结膜囊内和组织内异物, 干净冷水冲洗眼部降温。充分探查损伤范围和深度。

　　4.1.2 轻度热烧伤性眼外伤：局部应用抗生素;有虹膜睫状体炎时给予睫状肌麻痹剂。

　　4.1.3 重度热烧伤性眼外伤：应用抗生素控制感染，去除坏死组织。有角膜坏死时，可行羊膜移植、结膜瓣遮盖或角膜移植术;巩膜局限性坏死，可行巩膜修补术。

　　4.1.4 皮肤创面换药，若合并全身烧伤，请烧伤科协助诊治。

　　4.1.5 防止结膜囊粘连措施、促进组织愈合修复措施如羊膜移植、结膜移植、治疗性角巩膜移植等。

　　4.1.6 后期的复明性手术针对相关的并发症进行治疗，如行睑球分离术、眼睑整形术、角膜移植和成型手术，如结膜囊再建等一般需要在伤后半年以后实施。

　　5. 电光性眼炎

　　5.1 急诊处理

　　5.1.1 可一次性用低浓度的丁卡因(0.25%～0.5%)以缓解疼痛症状增加患者检查合作度，但多次频繁应用不利于角膜上皮修复。

　　5.1.2 治疗主要是对症处理：促进角膜上皮愈合，应用抗生素预防继发感染。

　　6. 原发性闭角型青光眼

　　6.1 急性期时，应采取紧急综合治疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能：

　　6.1.1 缩瞳剂：如 1%～2% 毛果芸香碱滴眼液。可根据眼压高低增减用药次数。最频时可达每 5～10 min 滴用 1 次。但应防止药物过量而中毒。

　　6.1.2 减少房水生成药物：如派立明眼水、0.5% 马来酸噻吗心安滴眼液，每日 1～2 次。口服醋甲唑胺 125～250 mg。

　　6.1.3 脱水剂：快速静脉滴注 20% 甘露醇，6～7 ml/kg;或口服 50% 甘油盐水，2ml/kg 。

　　6.1.4 糖皮质激素: 炎症反应重时局部滴用有助于减轻充血和虹膜炎症反应。

　　6.1.5 必要时进行前房穿刺放液降压。

　　6.2 辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠的药物。

　　6.3 手术治疗：急性期得以控制或进入缓解期时，应根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在 21 mmHg 以下，前房角开放范围达 1/2 周以上时，应进行激光或手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等滤过性手术。

　　7. 视网膜中央动脉阻塞

　　7.1 急诊处理

　　7.1.1 血管扩张剂：先用作用较快的药物，如吸入亚硝酸异戊酯，每安瓿 0.2 ml 或舌下含三硝基甘油，每片 0.5 mg。继以作用较长的血管扩张剂：妥拉苏林，口服 25 mg，每 3～4 h 一次，肌肉或静脉注射 25～50 mg，球后注射 12.5～25 mg;盐酸罂粟碱，口服 30～60 mg，每 6～8 h 一次，静脉注射 30～100 mg。静脉点滴 4% 亚硝酸钠 300～500 ml 每日一次，可连续 10 天。

　　7.1.2 吸入 95% 氧气和 5% 二氧化碳混合气体，白天每小时吸一次，晚上入睡前与晨醒后各一次，每次 10 分种。

　　7.1.3 降眼压：用接触镜或手指间歇性压迫眼球。静脉注入醋氮酰胺亦可相对快地降低眼压。早期可作前房穿刺，使眼压急速降低。

　　7.1.4 应用纤溶剂：对可能有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用纤溶剂。

　　7.1.5 其他药物：中药葛根，丹参静脉注射或口服。口服烟酸片、地巴佐、肠溶阿司匹林、潘生丁。肌肉注射维生素 B1、B12，静脉注射 ATP，辅酶 A 等。

　　7.1.6 病因检查和治疗：如治疗高血压、高血脂、糖尿病等全身疾病;如有炎性因素参与，可用抗炎药物(糖皮质激素、消炎痛等)。