精彩推荐:青光眼 白内障 近视 远视 散光 斜视弱视 角膜溃疡 角膜炎 沙眼 眼外伤 更多疾病
大众频道
专业频道
时尚频道
互动频道
疾 病 | 保 健 | 爱眼动态 | 名医名院
知 识 | 美 食 | 自检自测 | 爱眼纪事
资 讯 | 临 床 | 学 术 | 文 献
图 谱 | 医 患 | 继 教 |
五官之美 | 整 形 | 美 容
眼镜一族 | 妆 容 | 图 库
眼科在线 | 预留位置
眼科知道 | 在线咨询
  当前位置:当前位置: 中华眼科在线 → 医学频道 → 临床医学 → 论文汇集 → 正文 切换到繁體中文 用户登录 新用户注册
医源性眼病(Iatrogenic eye disorders)

http://www.cnophol.com 2017-10-9 13:39:05 中华眼科在线

医学和药学的发展,给人类带来福音,与此同时,也带来危害和灾难。所谓医源性眼病,就是指因为医生的不当治疗和全身或眼局部用药最终引发的眼部疾病。人们只把注意力集中在抗生素、皮质激素、维生素等药物给治疗上带来的好处,却遗忘或忽略了它们不可预知的危险,积以时日,就会给患者眼部带来灾难,我们称之为医源性眼病(Iatrogenic eye disorders)[1]。

一、各种眼组织受累的具体情况[1]

1.眼睑和结膜

接触过敏的眼睑和结膜是过敏反应实践中遇到的最常见的形式。临床表现是从皮肤湿疹和结膜炎,表现为严重的瘙痒、乳头性结膜炎、眼睑湿疹和结膜嗜酸性粒细胞增多。过敏性软膏往往先沿着眼睑边缘引起组织肿胀和发炎。这些反应多见于局部麻醉剂、抗生素、磺胺类、汞剂和眼科生物碱。大凡有过敏史的患者,不应该在两个眼睛用一个未经试验的药物。

青光眼患者长期应用肾上腺素滴眼会造成结膜色素沉着,眼部流泪并有烧灼感,下睑结膜滤泡性结膜炎和耳前腺肿大,长时用药致结膜褐色素沉积。多种疫苗接种有可能引发眼睑水肿、颈淋巴结炎症肿大,有时甚至会发烧。

2.角膜

当角膜真菌和单纯疱疹病毒感染时,要特别注意禁忌使用皮质激素,否则角膜溃疡可能进展甚至穿孔。此乃皮质激素干扰了组织的正常修复过程诱发的恶果。

抗疟疾药阿的平可能引发角膜水肿、视力模糊和虹视。卡莫奎(Camoquin)使角膜产生上皮层和前弹力膜浑浊。长期应用氯喹,则会在角膜上皮细胞产生沉积,造成前弹力膜黄色素沉积。有患者应用硫酸羟基氯喹(plaquenil)治疗类风湿性关节炎,服药八个月后,发现角膜的病理变化和视力减退。停药两周后,角膜恢复透明,双眼视力恢复正常。再次用药,丝状角膜炎重现。因此,凡患者服用氯喹者应该定期有眼部检查,以便及时发现药物的不良作用和及时逆转。

在复发性翼状胬肉应用锶90照射过程中,有可能产生局部瘙痒、烧灼感和表层点状角膜病变,是一种辐射性治疗创伤。表面剂量不得超过2000-2500雷普并做随访观察。

配戴接触镜有可能引发角膜上皮和基质水肿、血管新生、感染和无菌性溃疡等多种并发症。角膜水肿缘于接触镜配戴给角膜供氧减少,其实质是接触镜造成的角膜窒息。配戴长戴镜片睡觉,角膜水肿的风险会大大增加。角膜水肿的症状包括视力模糊或朦胧、虹视、眼发红、刺激或疼痛。角膜水肿的并发症包括角膜擦伤、镜片过紧综合症和角膜溃疡或感染。一般来说,一旦产生角膜肿胀,就应该停戴接触镜。

3.晶体

减肥药二硝基酚(Dinitrophenol)可能产生白内障,用药者须长期观察。类风湿性关节炎长期口服皮质激素会引起晶体后囊下混浊。局部长时间皮质激素滴眼,有眼压升高风险,特别是含有0.1%地塞米松的典必舒眼水或眼膏,连续滴眼两周,即有眼压升高风险,必须引起高度警觉。由于患者无症状,因而危险性极大。临床强调连续用药不得超过两周时间。

4.视网膜

氯噻嗪在少数情况下可产生眼底出血。长期应用维生素A治疗痤疮,有可能引起眼球突出,视盘水肿颅内压增高、脱发和肝脾肿大。三氧化二砷对毛细血管有毒性,现已停用。长期应用氯丙嗪,会损坏视网膜。用氯喹治疗类风湿性关节炎会造成视网膜并发症。

5.视神经

洋地黄产生各种形式的视觉障碍;中心暗点和黄视症是最常见的并发症。应对措施是降低药物剂量。三甲双酮(Tridione)可导致白色耀眼和在明亮的光线下视力低下。在易感个体,甚至在相对小的剂量时,奎宁可能造成永久性弱视。造成视盘边缘模糊、视网膜动脉明显狭窄和视神经萎缩。用药时需慎之又慎。

用砷注射治疗支气管哮喘和嗜酸性细胞增多可能产生突然失明,眼底检查显示视盘苍白。幸运的是,现在已不再应用砷治疗上述疾病。

视神经炎与视力丧失已被报道在三价锑盐治疗中。

烟草和酒精中毒性弱视,导致视神经萎缩既非药物引起,与医生的治疗无关。

曾有报道氯霉素治疗后引起双侧视神经炎、重型再生障碍性贫血、皮疹、粘膜的刺激和精神障碍。带有氨基或硝基的苯环有机化合物,容易氧化和抑制骨髓功能。氯霉素包含这些成分。停药以后皮肤损害和贫血改善,但视觉恢复很差。链霉素引起神经性耳聋,也可能损害视神经。

氯喹除了用于疟疾以外,还用来治疗急性播散性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮炎、麻风等。要注意可能的视网膜并发症,如视力丧失、视盘苍白、视网膜血管变细,周围色素沉着,黄斑细小的色素沉积等。

球后注射针头可能伤害视神经引起视神经萎缩。避免措施包括成人用1.5英寸儿童用1英寸的针头。普鲁卡因和利多卡因球后注射可能会产生暂时性部分或完全视力丧失,这是由于传导阻滞,涉及所有的感觉神经,包括视神经和运动神经。

曾有报道说某些食物如鱼、火鸡或猪肉、破伤风抗毒素注射、皮内结核菌素和抗狂犬病疫苗注射等过敏反应引起视神经炎。脊髓麻醉也曾引起几例第六神经麻痹和球后视神经炎。

现代医生头脑往往装载着一个新的药库,很多医生信心满满、有恃无恐,并没有完全意识到这些新药物可能带来风险。因此,我们必须认识到药物是一把双刃剑,在治疗疾病的同时,有可能引发毒性作用。
列出可能的医源性疾病和影响的相关药物,对所有医生都是有益的。

二、防腐剂对眼表的损害

眼表毒性是由医源性和人为疾病引起的化学损伤,往往被忽视。医源性眼表疾病的临床症状与其他原因造成的眼表疾病并无特异性。这些人为疾病绝大多数是由机械损伤或有毒性的眼药水滥用的结果。一项流行病学调查确认,13%的角膜结膜炎是医源性眼病,需要7–93天才能痊愈(中位数为28.5天)[2]。致病机制因不同的药物有很大的差异,包括亚临床的疤痕、药物引起的瘢痕性类天疱疮和毒性滤泡反应。

1.滴眼液中常用那些防腐剂

自从1940年代以来,FDA要求多剂量眼局部用药必须含有防腐剂,以确保药物不受污染。但防腐剂本身对活体眼表细胞有毒。眼用制剂中使用的防腐剂包括BAK、氯、硫柳汞、氯丁醇、尼泊金/对羟基苯甲酸丙酯和乙二胺四乙酸(EDTA)。新的防腐剂包括稳定的氧氯络合物(Purite,Allergan)、过硼酸钠(genaqua,视康)、硼酸、丙二醇、山梨糖醇与氯化锌(sofzia)。这些防腐剂暴露于光照或眼泪,会被转换成无毒的化合物而消失毒性。

2.Bak的眼表毒性

Bak是一种季铵化合物,被认为是一种清洁剂防腐剂。它能改变细胞膜透性,造成细胞破坏,而具杀菌效果。到目前为止,它是最常用的防腐剂。估计有72-78%的滴眼液中含有Bak。常用浓度在0.004%和0.02%之间;相比其他防腐剂,BAK杀灭细菌细胞所需时间明显为少[2]。Kusano和他的同事发现,0.02%BAK能在几秒钟内,破坏角膜上皮细胞。这种现象在低浓度BAK和其他防腐剂硼酸、氯、氯丁醇、EDTA和苯甲酸酯不会发生,基本上不影响细胞活力[3]。

由于青光眼患者需要长期用药,对滴眼液中防腐剂的浓度需要关注。有人用曲伏前列素、sofzia、拉坦前列素和 0.02%BAK对家兔角膜渗透性进行了对比研究,每60秒分别滴一滴上述各种滴眼液,凡三分钟。结果发现上皮细胞毒性有显著差异,其中以拉坦前列素最为明显。曲伏前列素和平衡盐溶液作用相似[4]。

短期暴露于BAK会改变角膜表面泪膜的粘蛋白层[8],这种效应既诱发干眼,也减少其他有毒物质的去除率,降低泪水对角膜的保护作用。特别是长期慢性用药。BAK破坏上皮屏障和损害角膜和结膜愈合[5-6]

 

图 市售滴眼液:含BAK占72%,其他防腐剂20%,无防腐剂8%

3.流行病学

医源性疾病是眼表疾病的常见或使疾病加重的因素。20多年以来,虽然药物的应用有了很多改变,但医源性局部滴眼剂仍然是流行病学中一个很重要的因素。在. 134/1024(13.09%)的药物反应中,角膜受累发生率占119/134(88%)。其中28%为角膜上皮缺损或惰性溃疡;最常见的结膜反应是毒性乳头、毒性滤泡和迟发性高敏反应。与其相关联的常见药物是碘苷(IDU)、阿糖胞苷、氨基糖苷、匹罗卡品、氯霉素和防腐剂、BAK、硫柳汞和EDTA。其中超过半数是由眼表药物毒性引起。相关被治疗的眼病包括干眼、单疱角膜炎或青光眼。这些由长期局部药物毒性引发的医源性眼病即使得到明确诊断停止用药,恢复期仍相当漫长,通常需要7–93天(平均28.5天)才能痊愈。.这些资料反映出,局部滴眼剂中众多的抗青光眼药物和各种眼药水中的防腐剂BAK仍然是医源性局部用药的主要危险。

4.青光眼长期滴眼造成的眼表损伤

角膜和结膜丽丝胺绿染色证实青光眼药物中含有Bak与眼表细胞毒性之间的相关性,但没有Bak与泪膜破裂时间和泪液分泌试验之间的相关性,而眼表疾病指数问卷和眼表疾病的临床指标之间的相关性较差。因此,对于BAK的确切影响仍然没有结论。一组158个青光眼患者因应用拉坦前列素经历刺激而改换taflotan(tafluprost,参天制药),tafluprost是唯一不含防腐剂的前列腺素。患者眼压控制良好且耐受性增强,证明药物中除去了Bak以后,表现出明显的症状和体征的改善[7]。

5.眼表疾病在青光眼患者中的患病率

防腐剂和健康眼表上皮细胞有一个明确的浓度依赖关系[8]。有时,患者的主诉症状和客观体征之间会有矛盾。这种差异源于眼表发生的主观症状已经感受明显,而客观体征出现滞后,也就是说,体征还不够典型和明确。必须记住,许多患者多年应用多种含防腐剂药物,随着时间的推移,具有更高的眼表损伤风险。

Pisella等观察眼表疾病在青光眼患者中的患病率[9],目的是确定含防腐剂青光眼药物眼毒性的发生率。前瞻性流行病学调查通过249位眼科医生对4107例青光眼患者的眼部症状、结膜、角膜和眼睑进行评估。χ2测试用于不含防腐剂滴眼液和含防腐剂滴眼液两者之间的差异。结果:84%例患者使用含防腐剂滴眼液,13%用不含防腐剂滴眼液,3%用两种滴眼液相结合。结果发现,用不含防腐剂滴眼液所有的症状都下降(P<0.001),含防腐剂滴眼液比不含防腐剂滴眼液体征发生率高2倍。体征和症状的发生率呈剂量依赖性(P<0.001)。得出的结论是,症状和体征不普遍的当用不含防腐剂滴眼液。此外,大多数应用含防腐剂滴眼液的患者改用不含防腐剂滴眼液后,药物引起的不良反应是可逆的。

6如何规避防腐剂对眼表的损害

年龄和性别都是眼表疾病重要的危险因素,老年妇女特别是高风险的患者。多系统的药物可能影响泪膜功能的风险在增加。以前的LASIK手术一度使角膜神经供应中断或减弱,影响泪液膜的反射弧,泪液分泌减少,使干眼加剧。青光眼患者滤过手术、视网膜手术和斜视手术的患者,有潜在的广泛的疤痕,改变了结膜穹窿和杯状细胞的功能,这也增大了眼表疾病的风险。

健康年轻的眼表面有大量的代偿机制,所以能够减轻低浓度防腐剂药物的损害作用,在大多数情况下,短期内不会有眼表疾病的加速或进一步恶化。随着年龄的增长,这种微妙的眼表功能失去平衡,药物对自然的代偿机制的影响更为显著。研究表明,手术失败率较高的患者术前常常使用多个局部抗青光眼药物,这是由于眼表上皮过多的与防腐剂接触,造成比较严重的结膜的炎症,纤维化和瘢痕形成,其结果是造成滤过手术失败。规避的方法是停止局部用药和启动短期醋甲唑胺治疗,添加皮质激素治疗3-4周后手术,以减少在结膜的炎症和提高成功率。

通过倡导教育提高临床实践中患者用药的依从性,告诉病人每天一次或两次使用它,并预约几周后眼压评估。向病人解释一些眼药水会影响眼发红、不适或有异物感,让患者知道治疗可能产生的副作用,与医生讨论如何使用药更舒适。病人会从教育中获取和医生的互动效益。

7.治疗和预防

由于临床体征常常为非特异性的,在无法确诊的情况下,有时不得不采取停止某些滴眼液的应用以观后效;此外局部给予不加防腐剂的人工泪液,每能在2-4周内改善病情。预防需要对毒性角结膜炎的潜在风险具有高水平的洞察力,避免应用含有防腐剂或对角结膜有毒性的滴眼剂(如氨基糖苷、某些抗青光眼药物和抗病毒滴眼剂)。对高风险病例(i慢性眼表疾病、干眼和同时应用多种滴眼剂的患者)要设法减少发生问题的频率。诊断含糊和没有明确目标的治疗往往因长期用药导致眼表组织中毒。专业医生务必熟悉各种滴眼剂和常用防腐剂的不良作用;药物毒性、过敏反应都应包含在局部滴眼剂的风险和好处评估之内。

参考文献

1)Kumaraswami TM.Iatrogenic disorders in ophthalmology.Indian J Ophthalmol 1965, 13(3):109-113

2)J Dart.Corneal toxicity:the epithelium and stroma in iatrogenic and factitious  disease.Eye (2003) 17, 886–892

3)Kusano M,Uematsu M,Kumagami T,et al.Evaluation of acute corneal barrier change  induced by topically applied preservatives using corneal transepithelial electric  resistance in vivo.Cornea.2010,29(1):80-85.

4)McCarey B,Edelhauser H.In vivo corneal epithelial permeability following treatment  with or without benzalkonium chloride. J Ocul Pharmacol Ther.2007;23(5):445-451.

5)Noecker RJ,Herrygers LA,Anwaruddin R.Corneal and conjunctival changes caused by  commonly used glaucoma medications. Cornea 2004;23:490-496.

6)Baudouin C,Labbé A,Liang H,et al.Preservatives in eyedrops: The good, the bad  and the ugly. Progress in Retinal and Eye Research 2010,29(4):312-334

7)Uusitalo H,Chen E,Pfeiffer N,et al.Switching from a preserved to a preservative-free prostaglandin preparation in topical glaucoma medication. Acta Ophthalmol. 2010 ,88(3):329-36.

8)Liang H,Pauly A,Riancho L,et al.Toxicological evaluation of preservative-containing and preservative-free topical prostaglandin analogues on a three-dimensional-reconstituted corneal epithelium system. Br J Ophthalmol. 2011;95(6):869-875.

9)Pisella PJ,Pouliquen P,Baudouin C.Prevalence of ocular symptoms and signs  with preserved and preservative free glaucoma medication.Br J Ophthalmol 2002;86:418-423

(来源:39健康网) (责编:cnophol)

发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
  • 下一条信息: 没有了
  • 更多关于(医源性眼病,Iatrogenic eye disorders,中华眼科在线)的信息
      热门图文

    10个小窍门和“黑眼圈

    美瞳与隐形眼镜有什么

    开眼角还嫌眼不够大?

    眼部、面部三招教你KO
      健康新看点
      健康多视点
    ad推广
      图话健康
    点击申请点击申请点击申请点击申请点击申请点击申请点击申请点击申请点击申请
    39健康网眼病新浪福建健康21世纪药店网医脉通眼科新浪厦门健康合肥爱尔眼科一心医药集团重庆桐君阁湖北眼科网武汉眼科医院
    天津眼科医院武汉民生耳鼻喉医院中国近视网中国卫生人才网39五官科爱尔英智眼科康华眼科网久久眼科网阿里医药眼科网山水画

    Copyright © 2007 中华眼科在线 网站备案序列号: 京ICP备08009675号
    本网站由武汉五景药业主办