近日发生了几期严重的刺医案，使得医患关系紧张问题再次进入公众视野。医患之间的紧张关系为何近年来没有得到有效缓解?它是医生的服务态度差，医德败坏造成的吗?医疗服务供给不足是由什么造成的?行政配置医疗资源会带来哪些恶果?如何看待医生收“红包”，医院“以药养医”和引诱患者过度检查和过度医疗乱象?民间资本进入医疗服务行业还存在哪些歧视和障碍?如何破题等，就这些问题，南都专访了北京大学政府管理学院顾昕教授。

　　医疗服务供给不足

　　南方都市报(以下简称南都)：近期发生了几起严重的刺医案，紧张的医患关系再次引发普遍关注。

　　顾昕：发生这些案件，表明上看是医患沟通不畅，发生了纠纷，导致了刑事犯罪。现在民众或媒体有种普遍的情绪或者说抱怨，就是公立医院医生的服务态度不好。态度好坏，当然是与私立医院的医生相比。有医患纠纷很正常，要深思的是为何公立医院的医生服务态度差成为一种常态。公立医院的医生，尤其是名医，工作量大，每天甚至看几百个病人，而就这患者还排成长龙，这就决定了其不可能有足够的时间和耐心与患者沟通。医疗本身是一项综合性的服务，不是医疗技术的机械应用，医生的态度是服务的一部分。为何公立医院患者排成长龙?显然是医疗产品的供给不足，公立医院少，医生“短缺”，名医更是“短缺”。

　　南都：为何医疗服务供给不足?

　　顾昕：医院少，医生少，就是动员资源进入医疗服务的速度慢，跟不上需求。为什么资源进不来，很多医学院学生毕业，学了5年8年医疗知识不去做医生，反而去做其他行业去了。原因就在于“市场化不足”，政府把持着医疗资源的配置。医疗资源的配置机制是行政式的，而不是市场化的。

　　南都：行政化配置资源为何一定会导致“短缺”，会导致医疗资源向大城市集中?

　　顾昕：行政化配置医疗资源的实际权力在卫生主管官员手中，是体制内部的人，他们的目标取向是与患者，与市场的需求有很大不同的。首先公共管理有一个著名的“帕金森定律”，官僚部门有一个内在扩张的趋势，它希望管的资源越多越好，权力越大越好，这样就有寻租和滥权的空间。同时，行政化配置资源必然导致等级化，公立医院有各种等级，要保证内部人优先享有，这样就必然与行政级别相对应，资源会向各级行政中心，向大城市集中。核心大城市，沿海地区集中了优质医疗资源，患者也跟着去追逐优质医疗资源，就会凸显医疗资源的“短缺”。跟着形成一种恶性循环，大城市的医疗资源总是紧张的，医生多是缺乏耐心。

　　南都：现在民众和媒体有一种误读，就是认为现在公立医院医疗资源紧张，是财政投入不足造成的。

　　顾昕：与财政投入没有关系，即使财政投入再增长10倍，在这种资源配置方式下，优质的医疗资源仍旧像大城市集中，大城市的著名公立医院仍旧会人满为患。行政化配置资源必然导致“短缺”和“浪费”，在医疗服务领域，医患紧张是“短缺”的一种表现。从近几期的刺医案可以发现，多是在著名的大医院发生，为什么?就是因为这种配置机制导致优质的医疗服务都集中在大医院，患者到大医院就医的成本高，期望值高，不满意时很容易导致过激行为。财政投入不足，恰是卫生主管部门的说辞。增加财政投入，可以增加他们的寻租空间，反而会进一步强化现有的资源配置方式。

　　民间资本进入存在歧视

　　南都：医疗资源供给不足，也与现在行政管制导致民间资本进入存在种种障碍有关。

　　顾昕：尽管政府现在已经在政策层面放开了，说要鼓励民间资本进入，政府不再主导医疗资源的配置权。近期国务院也要求各地尽快落实这一政策，并制定出引导民间资本进入的实施细则，方向是对的。但供方市场，供给多元化的格局没有产生，为什么?原因有三点。

　　一是医疗机构的审批和准入。无论是独资、合资还是个人或公司办医院，只要是非卫生主管部门以财政投入建的医院，都属于民间资本。但现在民间资本进入有一个“紧箍咒”，就是卫生规划。这个“紧箍咒”可念可不念。要是与卫生主管部门下属的公立医院在一个区域内有直接竞争关系，往往就不审批;构不成竞争关系，审批的可能性就大一些。这导致民营医院的建造选址很难在好的区位，这是一种歧视和不公平竞争。而审批和准入有巨大的“寻租”空间，导致民进资本要支付一笔不菲的“准入费”。

　　二是对定点医保的选择，对患者进入的管制。医保有两个主管部门，一个是人保部，一个是卫生部，尽管两个部门都宣称对民营和公立医院是一视同仁，没有任何歧视。但实际上，民营医院要获得定点医保的资格，必须接受主管部门的价格管制。就是必须遵守“政府制定的物价政策”。而医疗服务的各个环节有近千种管制，包括门诊费、药品价格、中标价、挂号费等等。医生的“望闻问切”、“刮骨疗毒”的名义价格不是市场竞争决定的，而是政府制定的。现在政府又要药品价格“零加成”或者最高只能加15%，逼的民营医院也要按照公立医院的逻辑运转。就是门诊费、挂号费低，药品又不能加成，但价格是由供需决定的，需求旺盛，供给不足，医疗服务的实际价格远超政府制定的名义价格。最终医疗服务的价格是以扭曲的形态呈现的，就必然出现医生收红包、以药养医，回扣加价，医院引诱患者过度检查和过度医疗等乱象。

　　三是人事制度上的管制。政府现在对医师实行的是编制管理和定点注册管理。编制管理是公立医院的事业单位性质决定的，这种管理方式随着事业单位改革可能要逐步废除掉，转向实行劳动合同制。而现在医师法又规定医师必须在一家或者三家医院才能注册成为执业医生，而要在此注册医院外行医是不允许的，那叫“走穴”。且变更注册非常麻烦，要层层审批。这就好比一个人千辛万苦拿到了驾照，但不能全国通用，规定司机只能在某一个地方开某一个型号的车，这不是很荒唐吗?医疗资源的核心就是医师，这一管制大大阻碍了医疗资源的合理配置和流动。

　　南都：现在医疗资源供给不足或紧张，主要是在一些著名的三甲医院，而在基层医院，不是患者排成长龙，而是门可罗雀。

　　顾昕：这也是行政化的恶果。这些医院不用排队，医生也没那么忙，服务态度也很好，但就是没市场，缺患者。很多人认为这是医疗服务资源分配不均等，要向基层倾斜。这又是一种误读或胡说八道。前面已经说了，行政化配置资源必然是等级制的，必然有部属医院、省属医院、市属医院、县医院之分，肯定是不均等的。若废除了行政管制，官办分开，这些公立医院变成了独立的法人机构，北京协和这类医院有没有动力去基层，去一些市县开分院或者开连锁诊所、或利用现代科技，开办远程诊疗服务。一定有，它会根据市场做出判断，比如该县市的人口规模，医疗服务需求，市场竞争状况等。医疗资源自会按照市场的逻辑向不同区域，包括向基层扩散，病人也会跟着分流，而不是现在病人和医生都越来越集中到大城市。而在现在的行政管制之下，公立医院向市场扩张的动力机制不存在，它们缺少自主权，对横向的扩大市场规模，还是开展纵深的医疗服务，它们是不敏感的。管办分开，公立医院“法人化”才能解决这个问题。

　　这里也要批评媒体，对现在的医患关系紧张，媒体不去剖析深层次的体制原因，而是一旦发生医疗纠纷，往往指责医院或医生。若发生这类严重的刺医案，又去同情医生。总之是情绪化的摇摆，把问题道德化，认为是医生缺乏耐心，唯利是图，医德败坏所致。或跟着政府官员起哄架秧子，归结为医疗资源的分配不公，财政投入不足。全球的医生都是高收入阶层，不让医生赚钱只会导致医生更少，没有人愿意进入这个行业做医生，所以不让医生赚钱是不可能的，也是违背人性的。而现在中国医疗是供给严重不足，让医生拿着那点低廉的行政配置下的工资收入，又有好的医德，又要有耐心，不可能。

　　还有一个现象值得警惕，就是媒体在迎合民粹情绪，为解决“看病难”、“看病贵”，要求政府免费提供或财政加大投入。“免费”的午餐从来都不是“免费”的，财政投入来自纳税人的纳税，且医疗服务是一种产品，是“短缺”的，“免费”只会带来更多的不必要需求和效率低下，官僚从中得利。以前搞人民公社，吃食堂，看似近乎“免费”，结果怎样。医疗与吃饭是同一个道理。

　　管制扭曲了患者心理和行为

　　南都：在“免费”忽悠下，患者也不是没有责任，容易形成对医疗的过度需求和过高预期。

　　顾昕：随着经济发展和收入提高，民众对健康更加关注了，医疗需求不管是从量上还是质上都大大提高了。但中国尚未形成成熟的生命价值观，尤其是医学常识，对医疗抱有幻想，不懂得医疗是不完美的这个浅显的道理，不能用成熟的心态对待死亡和治疗失败现象。在这种心态下，一旦面对治疗失败，甚至面对医生善意提出的一些终止治疗或是不要再浪费钱的建议，不能理性接受。甚至抱以怨言乃至辱骂和殴打。医患纠纷出现以后，如果协调不成，就要走司法程序。而中国现在的司法又跟不上时代的需求，在解决医患纠纷上，既无效率、又不公正，无助于缓解医患矛盾。

　　南都：无论是医生还是患者都是管制之下的受害者，患者的行为和心理易被扭曲。

　　顾昕：医疗服务价格管制，远低于市场价。只要是常见病，多发病，卫生主管部门看似有良好愿景，替老百姓着想，认为不能贵了，迎合民众，压低价格。如果华佗在世，他在中国就没法活。古代郎中“望闻问切”完了是要收比如一两银子的，但是现在一管，只能收一块铜板。那华佗的积极性就没了，患者为了保证华佗是真正为其好好看病，只好私下给华佗银子，这就是医生收“红包”。不是医生“强迫”或“勒索”患者要给“红包”，而是患者担心医生不好好看病而主动给医生的服务“加价”。在市场上买大白菜，摊主强卖50元一斤，你是不会买的。红包不过是对医生所提供的医疗服务价格被管制压低的一种市场“矫正”，并不是医生的医德败坏。在盈利性的私立医院，医疗服务价格明码标价，由供需决定，不会看到这种“红包”现象。

　　中国今天走向市场经济了，医生也得有钱吃饭，政府说O K，可以卖药，政府相当于告诉华佗做刮骨疗毒只能收10铜板，但是可以卖药。这就是“以药养医”。现在医院药品价格高，民众抱怨大，卫生主管部门又头痛医头脚痛医脚，规定药品零加价或加价不能超过15%，那医院会选择用什么药，越贵的药越好啊，这样总的收入才能上来。所以在加价管制之下，在公立医院中，抗生素的滥用就发生了。华佗给关羽“刮骨疗毒”，本来敷点金疮药，或自制的草药就好了，现在会用来自西域较贵的“黑玉断续膏”。而现在医保收费都按项目收费，当然谁都愿意多开药。

　　也就是说，只要依然维持着对医疗服务和药品价格的不恰当管制，逼得医院医生不能依靠医疗技术医疗服务堂堂正正地养活自己，逼得医院不得不以药养医，而且还要偷偷摸摸地搞，不得不通过“红包”和药品“回扣+返利”的不规范形式养医。这种情况的发生一方面加深了患者对医生和医院的不信任。另一方面扭曲了很多医生的心灵。而这些医生的行为又进一步恶化了患者对医生的不信任。