“四合一”医联是以解决城乡居民(包括职工)看病贵、看病难为出发点和落脚点，运用市场机制，建立“集四种机制于一身”的医疗联合体(即医疗集团)。这四种机制是：1.让众多社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”(即建立紧密型综合性纵向医联体)缓解看病难的机制;2.让医联体自己“点菜”自己“买单”(即采用允许参保人有“定点”自由的门诊和住院医保按人头付费)缓解看病贵的机制;3.让医联体的防病与治病融为一体(即将预防保健纳入保险范畴，并将防病与治病费用打包与医联体实行“定点”按人头付费)进一步缓解看病贵、看病难的机制;4.让医联体不仅乐于而且善于成本与质量控制(即不仅重视而且懂得现代化医院管理方法)，使医联体在为民众提供质优价廉健康保险服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。所谓农村(也可称县域)“四合一”医联体，就是以县级公立医院综合改革为契机，在同一县域内建立多家能公平竞争，分别以公立或非公立县级医院为龙头，以农村社区(含乡村)医疗卫生机构为网络，“集四种机制于一身”的公立或非公立医联体(也可称农村医疗集团)。

　　本《农村“四合一”医联体试点实施方案》(以下简称《实施方案》)只是一个参考样本，各地可结合当地实际情况，参照《实施方案》的作法与要求，通过进一步细化和量化，制定更加具体、可行的《ХХ县(区)“四合一”医联体试点实施方案》。

　　一、总 则

　　《实施方案》以解决农村居民看病贵、看病难为出发点和落脚点，运用中央十八届三中全会关于“使市场在配置资源中的起决定性作用”的理论观点，针对“三医”(即医保、医疗和医药)市场的特殊性，充分发挥医联体的“四合一”机制，推动农村“三医”体制和机制的改革与创新。

　　建农村“四合一”医联体在严格遵循国家新医改方案(即中发[2009]6号文件)的总体要求和基本原则的基础上，在具体操作方法上应大胆创新。

　　将建农村“四合一”医联体与实施《事业单位人事管理条例》(即国务院第652号令)有机的结合起来，打破公立医疗卫生机构“大锅饭”机制，建立人员能进能出、岗位能上能下、待遇能高能低的用人制度。

　　将建农村“四合一”医联体与落实国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号文件)有机的结合起来，在充分利用农村现有卫生资源的基础上，逐步加大政府和社会对农村健康服务的投入，逐步拓展包括农村“社区健康养老服务”在内的健康保险服务范围(随着我国人口老年龄化的到来，一对年轻夫妇将最多有8位老人生病需要照料，这是许许多多普通家庭将要面临，而又无力承受的严峻现实)。

　　“四一三”健康保险管理模式(以下简称“四一三”模式)是“四合一”医联体的关键措施之一，在同一农村地区应允许一部分人自愿选择“四一三”模式进行管理，也应允许另一部分人自愿选择非“四一三”模式进行管理。通过事实比较来证明“四一三”模式和非“四一三”模式的优劣。

　　建立全民健康保险制度是农村“四合一”医联体的重要措施，而农村“四合一”医联体的服务对象主要是农村居民，但在县域内也有少量的城镇居民和职工。如无体制障碍，后者也可纳入《实施方案》范围;如有体制障碍，后者只好暂不纳入。

　　医改是世界性难题，那么在建农村“四合一”医联体的试点过程中同样会碰到这样或那样的困难和问题，所以农村“四合一”医联体需要在实践中不断改进和完善。

　　二、卫生资源整合与多元化办医

　　在农村，通过整合县(含区，下同)域内现有公立医疗卫生资源(包括县级医院、乡镇卫生院和村卫生室)，分别建立1-2家，以现有县级公立医院为龙头(可分别以县人民医院或条件较好的县中医院为龙头)，以相关专科医院为成员，以农村社区健康服务机构(即社区医疗卫生服务机构，以下简称社康机构)为网络，集医疗、预防保健和老年康复护理等为一体，实行人财物统一管理，收益统一分配、风险共同承担的紧密型、综合性的纵向农村公立医联体。为了降低卫生资源的整合难度，可通过托管方式过渡。

　　鼓励社会投资者，通过收购、兼并和新建的方式，在每一个县至少建一家能与公立医联体抗衡，具有相当实力的紧密型农村非公立医联体，并允许其将服务网点延伸到乡、村，同样享有公立医联体平等的医保定点、税收减免、土地使用、职称评定、科研立项、财政支持等方面的政策待遇，与公立医联体开展公平、公正的竞争。非公立医联体可以是独资，也可以是股份制。也可将公立医联体实行国有民营。还应鼓励境内外有实力的民间投资者和商业保险公司，在全国创办“连锁”县域医联体。

　　对已有的行政化和垄断性的“县乡村一体化”和“乡村一体化”公立农村医联体，应按《实施方案》要求进行改进和完善：“乡村一体化”医联体应增补县级医院的龙头作用。对已有和新建的“县乡村一体化”公立医联体，政府应归还其自主经营的独立法人地位;并打破公立医联体独家垄断局面，让其有竞争压力和发展动力。

　　所有(含公立和非公立)医联体的社康机构分布地点，可根据实际需要选择，不必受行政区划限制。应允许在同一社区(即乡村)设立不同医联体的社康服务网点(包括服务中心和服务站)。不同医联体的社康服务网点之间不受距离限制;同一医联体的服务网点距离一般以步行不超过半小时为宜。

　　如果条件成熟，农村医联体也可通过靠大、靠强，与城市医联体联姻，建立类似银行、保险、电信业一样，其分支机构和服务网点遍布全国广大城乡社区的大型综合性医联体。

　　建立农村医联体，政府应尊重市场规律。政府的主要责任是政策引导和扶助，以及服务质量的监管，尤其是要防止医联体独家垄断。

　　在医联体整合卫生资源过程中，如需公立医疗机构改制，必须坚持“老人老办法、新人新办法”的原则，做到“无情改革，有情操作”;在改制过程中必须做好清产核资和资产格评估工作，防止国有资产流失。

　　三、医联体内部机构设置及管理

　　A.合理设置医联体内部机构及其职能

　　医联体应本着精简、效能的原则，设立行政、财务、人力资源及规划发展等管理部门。为实现资源共享，还应设立药物采购配送中心、检查检测中心、疑难杂症会诊中心、双向转诊服务中心、信息技术服务中心，以及质量与成本监控中心。

　　农村医联体的成员单位包括县级龙头医院、成员医院(主要是专科医院)和农村社康机构，其分工是：龙头医院和成员医院主要承担危重疑难病诊治任务;社康机构(包括服务中心和服务站)为附近居民提供方便、快捷的医疗(主要是常见病、多发病诊治)、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导服务，并逐步试行以社区健康养老服务(如老年患者康复护理等)为主的农村健康服务。

　　医联体的成员单位应根据实际需要设立相应业务科室，而其行政管理科室和人员既要精简，又不能上下脱节。医联体需要设立党群机构的，必须按“精简、高效”的原则，采用交叉任职，实行“一人多岗、一岗多责”。

　　B.建立医联体法人治理结构与总院长(或称总经理)负责制

　　无论是公立还是非公立医联体，必须是产权明晰、权责明确，能自主经营、自我发展、自我约束的独立法人实体。医联体应参照公司法制定章程，明确出资者(或股东会)、决策者(理事会)、监督者(监事会)、经营者(总院长)的职责和履行职责的方式。如果是政府举办的医联体应由政府国资管理部门履行出资者职责，实行管办分离。

　　医联体的总院长应由理事会选聘或解聘。如是公立医联体，总院长应由党委和政府的组织人事管理部门牵头，组织向社会选聘和公开竞聘，并应要求应聘人员必须具备医院管理经历、学历和职称等基本条件。

　　除民营独资医联体外，理事会主席不得同时兼任总院长。由出资者(或股东会)决定和更换非由职工代表担任的理事、监事，并决定其报酬事项。由职工代表担任的理事、监事由职工民主选举产生。

　　医联体实行理事会领导下的总院长负责制，理事会应代表出资者与总院长签订《任期目标责任书》。《任期目标责任书》必须明确总院长的任期目标、责任、权限、薪酬、奖励和问责等条款。

　　总院长应具有丰富的医院管理实践经验，有良好业绩并无不良记录，同时应具有职业经理人资格(除具有较高的医院管理学历外，在国家建立了独立的医院管理人才职称系列后，还应具有较高的医院管理职称)。

　　理事会应授予总院长由以下权力：有权提请聘任或解聘医联体的副总院长、财务总监(即聘任或解聘上述人员只有建议权，但无决定权);有权决定聘任或解聘除医联体副总院长、财务总监以外的管理人员(即聘任或解聘上述人员有决定权);有权对医联体的人财物统一调配、使用(除重大项目投资由理事会决定外);有权决定医联体的内设业务机构、设置专业技术岗位、招聘和解聘员工、确定薪酬分配办法;有权对医联体的内部管理方法进行改革。

　　C.建立合理的员工聘用与管理制度

　　医联体实行全员聘用制和岗位管理制，做到按事设岗、按岗定责、以岗定人、以岗定薪、岗变薪变、多劳多得、优绩优酬。建立公开招聘、公平竞争的择优用人机制和以专业技术能力、业绩成果和医德医风为主的用人标准。薪酬向高风险、高技术和高责任的医务人员倾斜。

　　医联体要充分利用其品牌影响力和人才流动的灵活性以及向基层倾斜的优惠政策，吸引更多优秀的医学院校毕业生和社会上的优秀医学人才到其社康机构工作，如工作出色可在社康机构予以重用，也可根据需要随时调入医联体内的龙头医院和专科医院工作。

　　医联体应通过培训、进修和奖励科研成果等方式，为职工提高医疗卫生技术和管理水平创造条件。要重视掌握新技术、新疗法和治疗疑难病方法拔尖人才的引进、培养和使用。

　　医联体应打造一种严格自律、蓬勃向上的文化氛围，培养员工“质量第一、效率至上”的观念，倡导“仁爱、诚信、敬业、节约、创新、协作”的精神。要鼓励全体员工，将实现个人目标与医联体目标、社会目标统一起来：当通过个人努力，成为受人尊敬的医疗卫生技术或管理人才后，在为民众提供质优价廉医疗卫生服务，为医联体健康、快速发展，为社会作出贡献的同时，也让自身价值(包括个人收入、社会荣誉等)得到充分体现。

　　无论是公立还是非公立医联体，均必须为全休员工提供包括养老、医疗、失业、工伤、生育在内的社会保险待遇。

　　公立医联体应取消行政级别，原医院领导的行政级别和工资标准实行档案管理。

　　D. 实行分级目标考核制度

　　医联体每年由理事会根据《任期目标责任书》中的目标要求，对总院长的工作在进行审计的基础上进行考核。考核内容：1.医联体的资产保值增值是否达标(如果是政府办的医联体，国有资产是否有流失);2.在医联体“定点”的参保人数是否达标(“定点”人数必须达到一定规模);3.医联体的健康保险服务(包括防病、治病和社区健康养老服务)质量(包括居民的投诉率、医疗事故率、发病率、治愈率、满意度、个人费用负担率和人均负担额等)是否达标;4.医联体员工的各项待遇(包括薪酬和社保等待遇)是否达标。应将上述四项目标细化和量化，并进行综合计分，如果一些重大指标(如医疗事故率等)未能达标则实行“一票否决”。

　　总院长等高级管理人员实行年薪制，经审计和考核后，如能达标(即合格)兑现年薪，如能超标(即优秀)给奖，如未达标(即不合格)受罚，如连续两年未能达标则解聘。如发现有违纪、违法问题则按相关程序处理。

　　每月由总院长组织医联体有关部门，根据医联体的信息系统所提供的数据和资料，对医联体内的各部门(即机关)和各单位(即直属服务中心、龙头医院、成员医院、社康机构)进行考核。考核内容不是经济收入指标，而是工作质量、数量和成本(成本标准可进行横向比较，临床科室还可参考国家制定的临床路径标准)三项指标。对考核结果实行综合计分，根据得分情况确定各部门和单位员工薪酬总额。经考核后对各部门和单位负责人进行奖罚：工作如能达标兑现岗位工资，如超标给奖，如未达标受罚。如连续4个月，或全年有6个月未达标的则调整负责人岗位。

　　医联体各部门和各单位对下属各个岗位进行考核，根据考核结果对每个岗位的员工进行奖罚：工作如能达标则兑现岗位工资，如超标有奖，如未达标受罚，如连续4个月或全年有6个月未达标则调整工作岗位，如经三次岗位调整后依然不能达标的则解聘。

　　医联体应制定能较客观、准确反映各部门、单位和各岗位的工作质量、数量和成本的指标，通过信息管理系统采集处理后，供理事会、监事会、总院长和相关管理人员查询和使用。对所有用于目标考核信息资料的采集、分析、整理和内部发布均由质量与成本监控中心负责。

　　E.建立合理的双向转诊制度

　　在农村医联体内的双向转诊不应采用强制手段，而是要通过“三优”(即优惠、优先、优质)服务来吸引更多的患者自愿选择在当地社区首诊和康复。

　　医联体双向转诊“优惠服务”措施是：1.居民在社区就诊和康复，医药费自付比例可明显低于医院，住院床位费和护理费也明显低于医院;2.无论是社区转医院治疗还是医院转社区康复，转诊应免交挂号费。

　　医联体双向转诊“优先服务”措施是：凡通过社区转入医院的患者，应进入医院的“绿色通道”，可优先安排专家接诊、优先安排检查、优先安排住院床位。

　　医联体双向转诊“优质服务”措施是：1.通过在上级医院接受培训和进修，以及由上级医院下派专家的方法，帮助社区提高医疗技术能力和服务质量;2.不断改善农村社区的检查检测设备条件，让患者在社区就近检查检测，再将一些社区难以确诊的检查检测结果通过医联体内的信息系统传入检查检测中心，由医院有经验的医生做出更加准确的诊断结果;3.患者在经社区初步病情诊断后，如需到医院作进一步检查检测，患者可在社区开单、缴费，再到医院直接做检查检测，无需在医院再排队挂号、交费;4.在社区接诊的急危重症患者，必须及时转医院，并有专人护送，如果医联体内的医院治疗仍有困难还可外聘专家会诊，或及时转外地条件更好的医院诊治;5.由医院转社区的康复患者，原主治医生可利用现代化信息技术继续跟踪指导;6.社区医生要经常与辖区居民联系，变被动“坐堂待诊”为主动“上门服务”;7.双向转诊服务中心必须为患者双向转诊提供方便、快捷的联系方式，并实行24小时服务;8.双向转诊必须有合理、明确的“上转”和“下转”指征，有安全、方便、快捷的转诊流程，有完备的转诊手续，有规范、完整的转诊资料;9、必须明确医联体内承担双向转诊任务的相关单位和个人的责任范围以及奖励和问责制度。

　　F.实行合理、有效的质量与成本控制

　　通过多种宣传教育方式，让医联体所有管理人员和医务人员明白，当医联体在自己“点菜”自己“买单”的同时允许参保人有自由选择“定点”权力的管理模式下，提高服务质量和降低服务成本直接关系到医联体的生死存亡，所以药物采购中心必须合理购药，临床科室必须合理用药、合理检查，其它相关部门必须严格控制铺张浪费。

　　参照国家制定的临床路径标准，并结合自身的实际情况，为临床科室制定疗效最好而成本最低的各种疾病最佳诊疗方案。

　　医联体可专门设立(或由医联体与政府共同设立)健康(包括防病与治病)保险服务质量评价信息平台，尤其当患者在接受医联体内医疗机构的门诊和住院服务后，可在一定时限内，由患者(或家属)输入自己的健康保险卡编号和密码，对所提供服务的科室及其人员的服务质量作出评价，评价结果直接进入医联体的质量与成本监控中心的信息库。

　　医联体应设立专门的服务质量投诉电话，并在医联体的网站上建立专门的服务质量意见箱，对用实名投诉和举报，必须认真调查核实并认真处理。

　　医联体应认真研究，不断改进和完善健康保险服务质量与成本的评价体系，让该体系更加合理、有效，更加具有可操作性。

　　医联体必须将健康保险服务质量和成本控制作为目标考核的核心内容，并作为员工的职务和职称晋升的最重要依据。

　　G.建立严密、有效的风险控制机制

　　医联体必须建立财务总监制度。财务总监应由理事会任免，并为理事会成员，享受医联体行政副职待遇，不得兼任其它行政副职或审计部门负责人;薪酬等待遇由理事会考核和决定。财务总监直接受理事会领导并对其负责，定期向理事会汇报工作。

　　医联体成立专门的质量与成本监控中心，其任务是：对医联体内各单位的健康保险服务质量与成本的数据和资料进行收集、整理，并定期和不定期向理事会、监事会和总院长报告并提出建议。

　　医联体要建立统一财务管理制度，完善财务内控制度、内部和外部审计制度。要搞好预算控制、授权批准控制。要通过管理信息系统，建立信息交流与反馈机制，对医联体内各部门和单位的业务活动进行实时监控，及时了解整个医联体的运行情况，以保证整个医联体的经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实、完整。

　　医联体的重大项目投资、大额资金使用等事项应由理事会决策。医联体高级管理人员，未经理事会同意，不得在其它医疗卫生机构或经济组织中兼职。

　　医联体应建立应对突发事件(包括公共卫生突发事件、医联体内部突发事件)的应急机制，做到能及时发现、及时报告、并能及时正确处理。

　　H.建立现代化信息管理制度

　　医联体必须充分利用计算机网络信息技术，建立信息共享平台，提高医联体及其所属各部门、各单位的健康服务信息、财务核算分析信息、行政管理信息和决策分析统计信息的收集、存储、处理、提取和通讯能力，满足医联体内各种功能的需要，提高医联体的管理效率。

　　医联体的信息系统应具有：1.健康宣传教育、防病信息发布、远程会诊和查房、视频教学功能;2.门急诊病人咨询、挂号、划价、收费，住院病人登记、收费、医嘱、病案管理功能;3.建立居民健康档案和双向转诊服务功能;4.药品管理核算、财务会计核算处理、医疗统计分析、健康服务成本核算、健康保险管理功能;5.对医联体及其各部门、单位目标考核数据、资料的收集、处理功能;6.医联体领导决策分析、工作部署功能等。

　　四、建立基本健康保险制度

　　A.参保对象与方法

　　农村基本健康保险包括基本医疗保险(即新农合)、基本公共卫生服务(包括预防、保健等)、基本社区健康养老服务(包括老年患者康复护理等)。基本医疗保险和基本公共卫生服务面向所有农村居民(包括有城镇户口但在城镇无固定职业且实事上长期居住在农村的居民、部分中小学生)，以及县域内的城镇居民和职工;基本社区健康养老服务面向所有60岁以上老人;医疗救助面向所有低保等困难人群，并包括“三无”人员(即无钱、无家属、无地址的危重伤、病人员)。

　　县域内基本健康保险的参保对象绝大多数为农村居民，仅有少数县城和乡镇的居民和职工。农村居民和城镇居民基本健康保险的筹资方法、标准及保险待遇可完全相同(因此以下城镇居民不再单独表述);城镇职工与农村居民除基本医疗保险的筹资方法、标准和保险待遇有所不同外，基本健康保险的其它方面(如公共卫生和健康养老服务)可完全相同。随着财政对农村医保投入的逐步加大，将逐步缩小县域内农村居民和城镇职工的基本医疗保险待遇差别。

　　农村居民基本健康保险均以家庭为单位参保;县域内城镇职工由单位集体参保。

　　B.筹资方法与标准

　　财政应改“供需兼投”为“集中投需方”，所有(包括公立和非公立)医疗卫生机构(含医联体)应通过为农村居民提供质优价廉的健康保险服务获取健康保险基金生存和发展。也就是将财政对“供方”的直接投入改为间接投入。

　　农村居民的公共卫生服务资金由政府预算全额安排，人均基本公共卫生服务经费应达到一定标准。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。随着各级政府财力增强，逐步提高投资标准。重大传染病防治和突发公共卫生事件应急经费由政府全额补助。

　　农村居民基本医疗保险可参照当地新农合现有筹资方法和标准。随着当地政府财力的加强逐步提高财政投入标准;同时各级政府应加大对贫困农村地区的财政倾斜力度。

　　县域内城镇职工基本医疗保险也可参照当地现有筹资方法和标准。

　　农村社区健康养老服务的筹资，应由财政出大头(按60岁以上老人数补贴)，由家庭出小头(每个家庭按60岁以上的老人数适当缴费)。具体筹资金额需要根据服务项目进行测算。随着政府财力的增强，逐步提高财政资助力度。

　　贫困人群和“三无”人员的医疗救助资金来源以政府投入为主，社会捐资为辅。

　　乡级政府、村委会在集体经济条件许可的情况下，应对农村居民参保提供资助。

　　农村居民的基本健康保险的个人缴费可按年缴纳，县域城镇职工医保的参保单位缴费可按月或按季缴纳。

　　政府、参保单位和个人必须按时、足额缴纳保费。如政府筹资未及时到位，经办机构应及时督促政府相关部门按时到位;如参保单位或个人凡逾期未缴纳的，从欠费之月起暂停其医疗保险待遇(公共卫生服务不受影响)，待保费补交齐后再予以恢复，暂停期间所发生的本应由医保基金支付的费用不予补付。欠缴超过一定期限，除补足欠费外，恢复医保待遇还需有一定的等待期。

　　凡是需要增加参保单位和个人的缴费负担，或降低其保险待遇的，应召开听证会。听证会应有农村居民代表、用人单位代表及政府相关部门代表等参加。经听政后再由政府行政主管部门提出意见，报县政府批准。

　　企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人按规定缴纳的基本健康保险费不计征个人所得税。

　　农村居民享受最低生活保障等贫困人群的基本健康保险的个人参保缴费部分，由政府根据自身财力实行部分或全额补贴。

　　C.基本健康保险待遇

　　基本公共卫生服务向所有农村居民提供均等化免费服务，目前的服务项目主要是：为居民建立健康档案和进行健康知识教育，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为15岁以下人群补种乙肝疫苗，为60岁以上老人做健康检查，为孕产妇做产前检查和产后访视，为农村妇女孕前和孕早期补服叶酸以及实施住院分娩，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务，为贫困白内障患者复明等。随着政府投资力度不断加大，逐步扩大基本公共卫生服务项目。

　　农村居民基本医疗保险可逐步取消个人(或家庭)账户，所有医保基金全部用于门诊和住院统筹。门诊也可以像住院一样按比例患者个人少量付费。原有的个人账户资金依然归个人所有，可用于参保人就诊时抵交个人付费，还可用于药店购药，直至用完为止。参保人住院(包括大额慢性病门诊)应逐步缩小甚至取消个人的“起付线”费用。

　　农村居民的门诊和住院，可根据不同的参保缴费水平，并参照当地已有作法，确定患者个人费用负担标准。如果是采用“四一三”模式管理的人群，因能有效降低医疗和医保成本，可将患者门诊和住院的个人费用负担在现有基础上下降50%左右(包括取消“起付线”费用、取消特检特治增加费用和降低患者个人付费比例等)。准确的下降幅度可根据运行结果逐年进行调整，最终确定一个相对合理、稳定的标准。加之有政府加大投入后，最理想的标准是个人承担费用(指实际支出费用)在20%左右，但也不要低于10%。特困人群还可特殊照顾。

　　经批准转到医联体以外的医院诊治或因公出差的急诊医疗费用，个人负担的比例应上浮10%左右。

　　为行动不便的老人和残疾人提供上门医疗卫生服务;为列入慢病管理的患者提供跟踪服务指导;为60岁以上老年患者提供康复护理，有条件还可提供临终关怀服务。

　　对农村低保等低收入人群和“三无”人员实行医疗救助，随着政府财力增强和社会捐资力度加大，逐步扩大救助人群范围，提高救助补贴标准。

　　参保人因工伤、生育所发生的医疗费用，按工伤、生育保险的规定执行。因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀自残、交通肇事等支出的医疗费，按当地现有规定执行。

　　D.健康保险管理方法

　　农村“四合一”医联体必须建立全民健康保险制度，而该制度主要用“四一三”模式参与管理。“四一三”模式的主要措施：1.由经办机构与医联体实行健康保险(包括防病、治病和逐步实行社区健康养老服务)按人头付费，费用超支不补，结余归医联体所有;2.参保人如对现所在医联体的服务质量不满意，可定期(一般每年一次，也可适当延长时间)另选其它医联体“定点”(不要将“定点”误解为“就诊”，更不要曲解为“总额预付”)，任何组织和个人不得以任何理由进行干涉;3.参保人接受健康保险服务时，个人少量付费(预防保健免费，门诊个人按比例付费，住院在现有基础上大幅度减轻患者个人负担，老年患者康复护理个人少量付费);4.政府将工作重点，从过去控制医疗保险费用转向监督健康保险质量。

　　在同一县域内，应允许同时采用“四一三”模式和非“四一三”模式管理。两种不同管理模式应有两种不同的筹资标准和保障水平。由于“四一三”模式能大幅度降低医保成本，因而，如是相同保障水平，应当前者筹资标准更低，后者更高;如是相同筹资标准，应当前者保障水平更高，后者更低。两者的具体筹资标准和保障水平应根据实际运行结果确定。两种管理模式的医保基金必须分开核算、分别使用和管理，不得互相挤占挪用。采用何种管理模式，可由参保人自愿选择，政府不得强制。考虑刚开始，大家对“四一三”模式不了解，不愿意接受，因而可在第一、二年，由政府划定一部份人群(比如家庭困难人群)，采用少交甚至不交个人保费，让参合人享受同样新农合待遇的方法;也可采用相同的个人缴费标准，但看病时个人费用减半的方法(具体标准也应根据实行运行结果进行调整)，以此逐步吸引更多的农村居民自愿选择“四一三”模式。但在试行1-2年后应放开，让参保人自愿选择管理模式。

　　由健康保险经办机构与各“四合一”医联体签订健康保险服务质量协议，明确双方的责任与义务。经办机构必须按照协议约定，将全年健康保险费用预算总额的90%，根据医联体的定点人头数及其不同人群(如60岁以上老人、60岁以下成年人、儿童)的费用标准，及时、足额按月拨付给医联体，不得少付和拖付。每年年终进行结算，无论医联体实际发生的费用是多少，费用超支不补，节余也归医联体;同时对医联体的健康保险服务质量进行考核。防病质量的考核内容是：居民的发病率、预防保健的投诉率和事故率、对预防保健工作的满意度等;对治病质量的考核内容是：患者的投诉率、事故率、死亡率、满意度和患者个人人均费用负担等;对老年患者康复护理质量的考核内容是：投诉率、事故率、满意度和患者个人人均费用负担等。综合考核结果进行计分，如能达标经费则如数拨付，如能超标给予奖励，如不能达标扣减经费，如严重不达标则暂停医联体的健康保险“定点”资格，如多年严重不达标则取消“定点”资格。在被取消“定点”资格后，经整改后医联体再申请恢复“定点”资格。

　　重大传染病和突发公共卫生事件的预测预警和处置，由政府设立的专门机构承担，除此以外的公共卫生服务项目，由医联体内的社康机构承担。

　　政府有关部门应成立健康保险服务质量鉴定监督委员会(简称质监委)。该组织由政府行政主管部门、经办机构的领导和业务人员，以及当地知名的医疗卫生和医疗保险专家组成，主要职责是监督检查医联体的健康保险服务质量;同时，当患者在是否需要转医联体外就医问题上，患者和家属与医联体意见不一致时，由质监委组织相关专家根据患者的实际病情作出是否需要转院的诊断，并做好协调工作。如果协调无果，则由质监委作出裁定。如果裁定为应当转院，则转院后的费用应由医联体按规定承担(除按规定应由患者个人承担的费用除外);如果裁定为无需转院，转院后的费用则全部由患者自己承担。

　　急病(伤)患者可就近在任何医疗机构抢救和住院，但家属应在两天内向患者的定点医联体报告，在病(伤)情稳定后，应转患者所有的定点医联体就诊。

　　政府必须建立一套能衡量健康保险服务质量的指标体系，同时建立数据收集和处理系统，为政府监管部门及时、准确掌握医联体的服务质量情况提供条件。医联体也应定期向经办机构和行政主管部门如实提供相关数据和资料。政府还应建立健康保险服务质量评审制度和信息公示制度，通过媒体定期向社会公示考评结果，接受社会监督，便于参保人选择医联体定点。

　　政府应建立包括医院院长在内的职业经理人准入和聘用制度，并设立职业经理人的人事信用档案，将院长的业绩和表现记入职业信用档案，供聘用单位查寻。如果院长长期业绩不佳，或有多次严重不良行为记录，应取消院长执业资格。政府还应为医疗机构和医务人员建立诚信和医德档案，供医疗机构招聘医疗卫生人才参考。应充分发挥行业协会职能，强化行业自律，倡导廉洁行医、诚信服务。

　　健康保险基金纳应入财政专户，由政府财政部门依法进行监督。经办机构应定期向社会公布健康保险基金收支、运营和管理情况，接受社会监督。

　　卫计、人社、药监、工商等政府部门要依法严厉打击非法行医，严肃查处超范围执业、虚假医药广告、骗保等违法违规行为。要加强对各类医疗机构传染病疫情报告的监督检查，提高疫情报告及时率、准确率。对在重大突发公共卫生事件应急救援工作中不服从政府指挥调度的医疗机构，依法吊销其执业许可证。

　　政府应逐步建立有较强领导和协调能力的健康保险管理体制。

　　注：我国公立医院改革，尤其是县级公立医院改革已有多年，效果不如人意，农民看病依然贵和难。农村(即县域)“四合一”医联体为解决这一难题提供了新思路，希望本《实施方案》能为关心农民看病贵和看病难的各级(尤其是县级)政府及其相关部门领导和业内人士起到抛砖引玉的作用。