商务部、发改委、卫计委等6部门日前联合发布《关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》，提出要采取多种方式推进医药分开，在公立医院改革试点城市，探索由优质零售药店承担医疗机构门诊药房服务等多种形式的改革，逐步形成医师负责门诊诊断，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式。

　　此项试点作用会有多大?

　　针对零售药店承担门诊药房服务这项试点的作用，北京协和医学院校长、中科院院士曾益新在接受记者采访时表示，医药分开将给患者带来更多的选择和便利，患者在药店里就可以买到处方药，药价也会相对便宜，会在一定程度上改善“买药贵”的现状。

　　北京大学公共卫生学院教授周子君认为，传统医院主要靠卖药提高收入，而诊疗服务费占比较低，未来要扭转这一局面。医药分开之后，医生开药方时会更多考虑患者医疗方案的有效性，而非以自身利益为重，有利于破除以药养医的难题。

　　医药分开，探讨已久。商务部的一项调研报告数据显示，发达国家80%的药物在药店里零售，医药流通的主渠道是平价药店。例如，法国85%的药品通过药店销售，德国84%的药品通过药店销售，美国74.9%的药品在药品零售店销售。而在中国，药品销售80%集中在医院，仅有20%在零售市场。

　　此次试点，无疑是打破这一现状的一次有益尝试。但如果细看《通知》就会发现，《通知》所涉及的范围只是“公立医院改革试点城市”，探索放开的也仅是医院的门诊药房。而一项粗略的统计显示，医院七成的收入来自住院药房，并非门诊药房。

　　事实上，这些年我国的药店数量快速增长，很多医院的处方也已经可以攥在患者自己手里。但在北京大学国家发展研究院教授李玲看来，药价并没有便宜多少，“因为一半以上的药还在医院里，比如住院用药”。

　　那么，住院药房可以从医院剥离吗?对此，多数医院认为，时机尚未成熟。医院药房一般可以粗略分为门诊药房、急诊药房和住院药房。用药救急，急诊不能靠社会药房。住院用药品类繁多，一般药房很难保证品种齐全。同时，医院对用药安全及其责任界定的担忧，也不无道理。

　　如今，着急评价此次试点的成效还为时尚早，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立给出了两个评价标准：“类似的试点是否成功，一要看是否有利于提供更安全更高质量的医疗服务，二要看是否有利于控制医疗费用不合理的过快上涨。”

　　医院，药店，准备好了吗?

　　医药分开，医院这道关必须过。

　　北京有五家公立医院作为改革的试点，自2012年开始取消了药品加成，改为医事服务费。医生的服务费根据医生的职业级别从42元到100元不等，而医保支付每人每次治疗40元的服务费。然而，对于未取消药品加成的医疗机构，药品销售收入依旧是其重要来源。据医疗机构反映，医院的药品收入占到46%~75%。

　　“手术量少、检查少、用药量大，是一些专科医院的显著特征。”北京回龙观医院院长杨甫德说，医院目前医疗服务项目中三分之二是亏损项目，“药品加成取消之后，一定会显现出医院收入的不足。如果医院亏损问题得不到有效解决就推行医药分开政策，将会使医院陷入困境。这些都需要在新政策实施以前通过制定相关配套措施来确定。”

　　显然，剥离门诊药房，对医药行业乃至老百姓都是好消息，但却不利于医院生存。周子君认为，医药分开改革要配套设计好分配制度及其他制度。比如，医院要通过提高挂号费、医生开处方等服务价格来提高医生收入，或者通过财政投入补贴。

　　此外，由于大部分零售药店购药不能通过医保报销，这让零售药店取代门诊药房面临着制度障碍。

　　一项统计显示，在北京5000多家药店中，医保定点药店只有100余家，且在药店购药的医保报销比例也与医疗机构有较大差距。北京一家百姓阳光大药房的导购告诉记者，种种约束使得零售药店无法与公立医疗机构的药房竞争，零售药店取代医院药房还不太现实。

　　对于这一问题，此次《通知》也提出了针对性政策：人力资源社会保障部门要将符合资质条件的零售药店及时纳入医保定点范围，逐步扩大医保定点零售药店覆盖范围。

　　医药“真分开”如何实现?

　　事实上，剥离医院药房的尝试，这已不是首次。2010年6月，中编办下发的《关于明确药品流通管理职责分工的通知》，将药品流通行业彻底划归商务部。获得主管权后，商务部立即以医改小组的新成员身份提出，砍掉社区药房，患者到药店买药。

　　2011年5月，商务部发布《十二五全国药品流通行业发展规划纲要》明确提出，在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式。

　　李玲认为，要根治“以药养医”的问题，一定要斩断药和医的利益链条，即从生产、流通到使用的整个环节所形成的利益机制。

　　金象网CEO牛征曌认为，商务部对于医疗领域职权范围有限，对医院没有控制力。此次改革若要有成效，公立医院首先要放开，其次药房要放开，零售药店才能参与其中。不少人担忧，在目前管办尚未分开、公立医院改革面临阻力的大环境下，恐怕未必能很快见效。

　　细心者会发现，国务院办公厅5月28日发布《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，共列出31项重点工作任务并指定牵头部门，其中唯一一项由商务部牵头的，正是此次《通知》所提出的“提升药品流通服务水平和效率”。

　　更多改革举措呼之欲出，商务部市场秩序司原巡视员温再兴日前透露，有关医药分开的文件已经上报国务院，只有个别部门仍持保留意见。接下来的举措值得期待。