三明在层层困境下，以全市22家公立医院为起点开始推行医改新模式，力求“让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能”。“三明医改是逼出来的。”谈起这项2012年2月起步的改革，三明市委常委、三明深化医改小组组长詹积富直言不讳。

　　地处福建省西北部山区的三明，所辖12个县(市、区)全部是老区，其中有10个省级困难转移支付县。同时，三明是老工业城市，退休职工多、财政包袱重。“2010年三明全市职工医保统筹基金收不抵支14397万元，财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。”詹积富说。

　　层层困境下，三明以全市22家公立医院为起点开始推行医改新模式，力求“让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能”。

　　一板斧

　　取消药品加成，斩断利益链条

　　“公立医院改革的目的就是切实减轻百姓‘看病贵’的负担。”詹积富说，医改前三明市22家公立医院年收入中60%以上为药品(含耗材)收入，医疗收入只有30%多。这种“以药养医”、收入倒挂的畸形状态正是“看病贵”的症结所在。

　　“我们对药品流通领域进行了摸底，发现药品企业通过省外企业倒票，在省级采购中的标价是出厂价的好几倍甚至几十倍。”詹积富说，药价虚高直接导致医疗资源的严重浪费，过度检查、过度用药、过度治疗的现象普遍存在。

　　取消药品加成、切断医院与药品的利益链条，成为三明医改的突破口。2012年2月1日，三明对全市县级(包括县级)以上公立医院实施药品零差率销售，把改革的“利斧”砍向了虚高的药价。

　　为确保政策落实，三明市对药品实行限价采购，即在省一级药品招标完成后对其进行筛选，而后再由各个医院根据筛选后的价格进行采购。

　　同时，三明确定30个病种实行单病种付费改革，医改小组还专门筛选129个辅助性、营养性、高回扣药品，对其使用情况进行重点监控。

　　此外，在药品流通上，三明采取“两票制”：药品生产企业到药品配送企业开具一次发票，药品配送企业到医疗机构开具一次发票。市食药监管部门通过两道发票和企业挂网的出厂价监控药品流向、加价情况。

　　挤掉药价的虚高水分，改革红利立刻显现。“2014年，三明市县级和市级医院人均门诊费用分别为129.19元和160.24元，均为全省最低;医保基金则从2010年亏损1.44亿元到2014年结余8637.48万元。这就是实实在在的成效。”三明市医保中心主任徐志銮说。

　　二板斧

　　从大锅饭到年薪制，化灰色收入为阳光年薪

　　“去年，我的绩效考核为80分，拿到年薪20多万元。而在实行医生年薪制以前，工资加奖金一年折合下来也不过7万多元。”医改给医生带来的变化，三明尤溪县中医医院内科主任医师毛祖冠感受特别明显。

　　毛祖冠口中的年薪制，正是三明医改的又一创新。2013年，年薪制这一全新的考核机制在三明22家公立医院全面铺开。

　　“年薪制根据考察对象不同，分为院长年薪制与医生年薪制。”詹积富介绍说，院长的年薪由属地财政部门发放，考核项目包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类共34个子类指标;医生年薪制则包含基本年薪、绩效年薪两大部分：基本年薪按月发放;绩效年薪则与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，通过医院和科室两级考核确定实际薪酬。

　　指挥棒变了考题，传统“大锅饭”随之打破，医生工作积极性大大提高。实行年薪制第一年，三明市第一医院院长黄跃在绩效考核中获得最高分90.04分;经换算，他的实际年薪收入为31.51万元，比排名最后的院长多出15万元。

　　“年薪制考核，对我们既是大解放，也是高要求。”毛祖冠说，医生年薪制后的薪酬资金，完全来源于医院的医务性收入，包括诊疗、手术、护理、床位等，“从桌下的灰色回扣变成桌上的阳光年薪，现在医生开大处方的事情基本上被遏制，大家更多的是努力提高自己的业务水平。”

　　三板斧

　　打通政策屏障，探索分级诊疗

　　“医改前来看病都要先缴清全额的住院费，出院了还要拿一大堆材料去报销。现在好了，入院无需全额交齐，出院可以及时结清费用，今年看病总共花了7万元，医保还报销了约5.5万元，比往年省了近1.5万元。”尤溪县中医院里，准备出院的陈霞给三明医改这样点赞。

　　从全额预付到出院结账，陈霞感受到的便利，得益于三明创新实施的周转金制度。自2012年起，三明市、县两级医疗保险经办机构以各定点医疗机构上年度拨付住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金。如今，每个季度三明全市县级以上20多所医院可获得7300多万元周转金，年终结算，多还少补。这不仅缓解了医院的资金压力，更使百姓住院时，预交金额一般不超过1000元。

　　周转金制度让“人人看得起病”基本实现，更是三明医改努力打通政策屏障的一个缩影。

　　为打通区域壁垒，三明市把全市12县(市、区)作为一个诊疗区域，鼓励本市各医院开展竞争，患者既可选择高等级医院，也可以选择更方便的基层门诊;打通就医界线，三明实行门诊统筹，引导参保人员在门诊医治常见病、多发病，减少“挂床”住院，降低住院率;打通医保体系，三明率先将全市三类医保基金统筹管理，实行医保政策城乡一体化，同时拉开不同级别定点医疗机构之间的起付线、报销比例差距，进一步向基层医疗机构倾斜。

　　2014年5月，三明进一步出台《关于深化基层医疗卫生机构第二轮改革的通知》，在基层机构建设和财政保障机制、人事管理制度、机构内部收入分配机制等方面出台一系列新政策，实行基层机构人员“按需聘用”和院长公开招聘制，再次突破了多部门牵制的政策框框。

　　“这是落实分级诊疗制度的改革探索，推动优质医疗卫生资源向基层流动。” 詹积富说，“我们期望通过制度的建设和完善，引导患者小病、常见病在基层治疗，从源头上缓解‘看病难’问题。”