作为“最后的给药方式”，输液是国际公认最危险的给药方式。“能吃药不打针，能打针不输液”也是公认的医学原则。多年来，这个基本原则在中国却出现了重大偏差：各大医院的输液室人满为患，“吊瓶森林”蔚为壮观。
去年8月，江苏省出台《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》(以下简称《通知》)，提出2016年7月1日起，全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物;今年年底前，全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输液。
江苏省成了全国第一个全面叫停门诊输液的省份。
然而在实践中，部分医生反映，如果停止门诊输液，一些病人的病情通过口服药难以取得好的效果，医疗成本高。
对此，江苏省卫计委回复新京报记者称，相关的业务处室已注意到这个问题。在政策实施中，江苏卫计委也在加强督查，目前邀请了省内的一些专家，正就此问题进行研讨。
“开战”
绝大多数门诊病人不需要输液
江苏卫计委和滥用抗菌药物“开战”可以追溯到2011年。
自2011年起，江苏省每年都会开展抗菌药物临床应用专项督查，并将结果向全省通报。2012年5月，被视为史上最严的“限抗令”发布。同年8月1日，《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施。
几年下来，江苏省的二、三级医院普遍建立药品使用动态监测和超常预警系统。2015年江苏省三级医院抗菌药物使用率平均为13.68%，远低于国家20%的要求。但同时，地区间、级别间、专科间仍存在差距，有的地区和单位在抗菌药物使用管理中出现重视程度下降、懈怠情绪滋长、管理措施放松等现象，导致部分指标反弹。
2015年，国家卫计委再次要求加强抗菌药物临床应用管理，并首次提出门急诊患者输液率的指标。
新京报记者从江苏卫计委获悉，去年江苏省多次组织专家讨论如何调整抗菌药临床应用延续政策和具体监管指标，认为目前抗菌药物临床应用中存在问题已从“该不该用”转变为“该如何合理使用”。
专家把问题归纳为两点：首先是医源性原因，给药途径、周期、用量选择不合理，静脉输注药品配伍不合理;第二则是患方原因：患者自用药现象较普遍，导致细菌耐药;对用药途径存在错误认识，认为静脉用药见效快，主动要求输液治疗。
对此，江苏省卫计委在去年下半年明确2016年7月1日起，全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物;2016年底前，全省二级以上医院(除儿童医院)逐步全面停止门诊患者静脉输注药物。
江苏省卫计委副主任李少东表示，去年江苏梳理门诊病种后发现绝大多数门诊病人是不需要输液的。所以我们定下目标年底前所有的二三级医院都要停止门诊输液。“这是基于形势判断，目的是促进临床合理用药。”
效果
输液区变“休息区” 门诊花费可降30%
在镇江第一人民医院采血区，安静悠闲，只有几个人坐着休息。而两三年前，这里也曾是一片“吊瓶森林”。
几年前，为了应对每天两三千人次的输液量，镇江第一人民医院在主楼的二楼开辟了这片输液区。近几年，随着江苏省和医院内对抗菌药物日趋管理，这片曾经繁忙的输液区逐渐变得冷清，被改为“采血区”。
与此同时，该医院的门诊输液室也取消了，变成了急诊的输液室。输液人次回落到每天两三百人次。
镇江第一人民医院蒋鹏程副院长介绍，医院从2012年开始实施抗菌药物专项管理，门诊输液量大幅下降，目前每天的门诊输液量为200人次，逐步实现由“限”到“禁”。此外，部分医院已经开始限制门诊医生开抗生素的处方权。
在限制输液的路上，南京鼓楼医院则走得更远一些。
南京鼓楼医院医务处处长景抗震介绍，江苏全省分两步走，“我们医院走了1.5步，首先停止了门诊抗生素输液，同时停掉了营养药、中成药的输液。不用等到年底，我们就将全面落实”。
景抗震说，鼓楼医院不仅取消了门诊医生的抗生素输液处方权，而且从计算机系统上做好设置，让医生根本开不出抗生素输液医嘱。如果患者已经挂门诊号看了门诊医生后，确实需要抗生素输液的，患者直接去急诊取免费号看急诊，由急诊医生开具输液。
淮安卫计委主任孙邦贵表示，新政实施之前，淮安市门诊的抗菌药物使用比率大约在10%。经过控制以后，门诊的抗菌药物的使用率在5%左右，明显见效了。
孙邦贵认为，年底禁止门诊输液其实也是控制门诊费用、控制医疗费用不合理增长和药占比的重要途径。
病人能便宜多少钱?孙邦贵表示，以二级医院为例，门诊医疗费用人均150元以内，通过控制门诊输液和抗菌药物的使用，这个费用至少可以下降30%左右。
反应
基层挂水人数没有因新政而增长
去年，江苏省被国务院定为首批综合医改试点省份。一年多以来，江苏基层机构达标建设和全科医生配备实现全覆盖，所有基层机构均配有合格全科医生，其中90%以上有2名。
有评论认为，江苏省的基层医疗机构建设给了该省到年底在二级以上公立医院全面停止门诊输液改革的底气。也有疑问称，门诊输液被取消，打吊水的主战场会不会转向基层医疗机构?
淮安市淮阴区是江苏省率先实现“县域内就诊率90%”。淮安市淮阴区王营社区卫生服务中心主任徐辉介绍，新政没有使得到社区输液的人猛增，淮阴区没有出现诊疗人数倒流的情况。
“以前这些病人输液就会来这里，现在仍在这里。所以基层的数量和比例没有突然增长，”徐辉说，在新政实施之前，社区医院也做了准备，提高服务能力，在病房和环境上都做了一些改造。
记者在镇江市了解到，虽然社区医院不执行“限输令”，但不表示在基层医院可随意进行抗生素输液。社区医院医生开抗生素处方也有严格的控制，“输液处方”也不是随便可以开的。
江苏省卫计委明确提出，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制抗菌药物处方权;限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复。
南京市卫计委副主任夏海鸣表示，并没有发现病人为了挂水专门到社区医院去的，基层挂水的人数没有因为新政策而增长。
困惑
个别病种输液难以用口服药物代替
在这场对不合理医疗行为的纠偏过程中，一些医院的一线工作者也遇到了困惑。
“风湿免疫科病人输注的药物环磷酰胺是价廉物美的。这种药的效果稳定，副作用不大，价格非常便宜。虽有可替代的口服药，但口服药的价格是输液药品价格的几十倍，”南京鼓楼医院医务处处长景抗震说。
景抗震表示，江苏省卫计委要求停止所有的输液，使得一些门诊科室在临场诊疗上面临了一些困难。
以该院著名的风湿免疫科为例，风湿免疫科要治疗许多免疫系统的疾病，需要用到免疫抑制剂。而免疫抑制剂有很多种，进口的口服药物效果堪比输注药物环磷酰胺，但是价格相差几十倍。而国产口服药暂时没有达到类似药效。
此外，他表示对于呼吸内科和耳鼻咽喉科全面停止门诊输液比较担心。在实践中发现，对于这两个科室的一些病人，口服药物能够起到的作用有限，最好第一时间进行输液治疗比较合适。
“这既减轻了病人的痛苦，同时也节约了医疗的开支。如果确实需要输液的，但是又不需要住院的情况，其实可以在社区输液”。
景抗震坦言，医生的难处不在对政策理解上，而是在临床诊疗方面。“目前还没到年底全部停止门诊输液的时间节点，我们也在逐步向上级部门进行反馈”。
对此，江苏省卫计委回复新京报记者称，相关的业务处室已注意到这样的问题。在政策实施中，江苏卫计委也在加强督查，目前邀请专家正就此问题进行研讨，把政策进一步完善。 |
