一、泪道通畅的泪溢

　　临床常遇到，对此类患者，经泪道冲选通畅，往往忽略进一步寻求泪溢的病因。

　　(一)下泪点位置异常

　　维持正常的导泪功能，上、下泪点相比较，主要依靠下泪点。因此下泪点的位置异常可以弓起泪溢。

　　(一)下泪点外翻 正常泪点浸于泪湖中，并与球结膜相碰，即使令患者向上看，如果不扳开下睑是不会看到下泪点的。这种紧密的接触是维持正常吸引泪液功能的先决条件。通过视诊即可观察到泪点的位置。尽管泪道冲洗通畅，也难以导流泪液而引起泪溢。引起下泪点外翻的原因很多，如先天异常、瘢痕性睑外翻、老年性睑皮松弛、面神经麻痹。特别是很轻微的面神经麻痹常被忽视，此时让患者笑一笑便可发现。

　　2.下泪点内翻 常因内翻倒睫、各种原因的睑球粘连，使下泪点内卷，虽冲洗泪道通畅，但也可导致溢。此种情况多与内翻倒睫刺激，引起反应性泪液分泌过多的流泪同时存在

　　(二)排泪的吸收功能不良

　　此种泪溢常被忽视。患者主党流泪，但无泪点大小及位置异常，冲洗泪道也通畅。需进一步通过泪囊碘油造影排除泪囊瘢痕性缩小、泪囊扩张无力、泪囊壁增厚所致无弹性。还应除外眼轮匝肌无力所致排泪功能不良。这四种情况都可破坏排泪机制而造成泪溢。后者常在面瘫尚未发生明显睑外翻及下泪点外翻以前，即引起泪溢。泪囊肿瘤早期也可出现泪溢症状。此时泪道仍通畅，只是影响到泪囊的排泪功能所致。经泪囊碘油造影可获诊断。

　　二、道阻塞或狭窄的泪溢

　　泪道阻塞多发生在泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管交界处，以及鼻泪管下口。

　　(一)泪点狭窄或阻塞

　　可以是先天的，或由于外伤、炎症所致瘢痕形成。视诊可见泪乳头处泪点狭窄或闭锁，即在泪点处形成一白色小突起，或根本无泪点痕迹。

　　(二)泪小管阻塞

　　为常见病。特别是内侧段泪小管，。总泪管及其进人泪囊处。原因有先天畸形、炎症后瘢痕、创伤等。泪道冲洗不通，液体自原泪点反流。泪道探术泪小管处有阻力或不通，即可确诊。

　　泪小管炎较少见。炎症期充血肿胀，导致泪道狭窄或阻塞而致泪溢。泪小管炎常合并泪小点炎症，多由慢性结膜炎扩展而来。有时常将泪溢归因于结膜炎而忽略了泪小管的病变。泪点部肿胀是惟一可以观察到的。肿胀的泪乳头充血突出，有时被误诊为麦粒肿。此时泪道冲洗常不甚通畅，一旦炎症消退，泪溢症状自然消失。

　　(三)鼻泪管阻塞

　　多由鼻炎上延，使鼻泪管阻塞。主诉泪溢，压迫泪囊部无分泌物自泪点溢出，冲洗泪道不通。泪道探术有助于诊断。

　　(四)慢性泪囊炎

　　是一种常见疾病。女性多于男性。由于鼻泪管阻塞造成泪液储留于泪囊中，是引起泪囊炎的先决条件。患者主要症状是泪溢，常伴有该侧的慢性结膜炎。外观多正常，有时泪囊区有轻度隆起，压迫泪囊区可见黏液、黏液脓性或脓性分泌物反流。当泪小管也有阻塞时，分泌物可积存于泪囊中，使泪囊形成球形部液囊肿。此时泪囊区有球形隆起，表面光滑，与皮肤无粘连，压之囊性感有弹性。如用力压，其内容物自小泪点排出或经鼻泪管排至鼻腔。但不久又复充满，重又形成囊肿。需和肿瘤或寒性脓肿相鉴别。泪囊肿瘤经泪囊造影可显示肿物阴影，且无黏液或脓性反流物，活体组织检查对肿瘤及结核诊断最可靠。泪囊区皮脂腺囊肿位置较浅，与皮肤粘连，冲洗泪道通畅，较易鉴别。

　　(五)新生儿泪囊炎

　　又称先天性泪囊炎。可发生于泪囊与鼻泪管交界处至鼻泪管下口之间的任何部位。是鼻泪管形成过程中，泪道原基上皮柱分段管化时未能完全开通，即先天性鼻泪管未开通，使泪液和细菌满留在泪囊内，引起继发性感染所致。约有2%-4%的足月产婴儿有此种膜性阻塞。

　　但大多数残膜在生后4-6周自行萎缩而恢复通畅。Cassady(1952)报告73%出生时不通，平均生后3周半自行开通。一般从生后 10d或更长时间开始，先有泪溢，逐渐变为脓性分泌物，常被误诊为结膜炎。压迫泪囊区有脓性分泌物反流者即可诊断。

　　(六)泪道肿瘤

　　1.泪小管肿瘤 主要有炎症性肉芽肿，次为乳头状瘤，可以引起泪道阻塞而出现泪溢。

　　2.泪囊肿瘤 罕见。早期主诉泪溢，这是因为泪囊壁肿瘤细胞浸润，失去弹性所致。泪道冲洗试验畅，偶有疼痛，有时从泪点反流血性分泌物。常被误诊为慢性泪囊炎。X线泪囊造影，显示泪囊扩张、移位或曲线异常。若泪囊区有肿块形成，应和泪囊部液囊肿相鉴别。若肿瘤波及皮肤，形成溃疡，局部可触及淋巴结，甚至可有转移。需和泪囊区表面皮肤肿瘤鉴别，后者泪道冲洗通畅，泪囊造影正常。

　　三　流泪是以泪液经常溢出睑弦而外流为临床特征的眼病之总称。

　　一、病 史

　　询问患者流泪发生的时间，是先天还是后天发生。有无异物人眼史，如飞虫、风尘、砂等。曾否受电光或紫外光直接照射。有无角膜损伤或眼部手术后存有缝线史。有无睑缘炎、角膜炎、虹膜睫状体炎。上述原因均为反射性泪液分泌过多，造成眼泪流向睑裂以外，被称为“流泪”，如无上述原因而泪液外溢者，则称为泪溢。应进一步询问是否合并脓性或部液性分泌物溢出。如有则考虑慢性泪囊炎。注意有无外伤史，若泪小管断裂或下睑瘢痕性外翻，均可引起排泪障碍。鼻中隔偏曲，中鼻甲肥大，鼻息肉，鼻腔内肉芽组织等新生物，以及鼻内感染，都可以影响泪道的正常排泄功能，引起鼻源性泪溢。详细询问有无面神经麻痹，使眼轮匝肌无力，导致排泪机制障碍及睑外翻使泪点位置异常而发生泪溢。

　　二、体格检查

　　(一)全身检查

　　应注意神经系统有无面神经麻痹。鼻科检查特别重要，有无引起鼻泪管阻塞的鼻炎、鼻息肉、鼻腔及副鼻窦肿物。

　　(二)眼部检查

　　首先观察下泪点的大小、位置有无异常。下泪点要行使它的功能，必须将泪点对合于眼球，否则泪液不能被吸人泪道而引起泪溢。下泪点是否外翻，是以上视时能见到下泪点为依据。其常见原因有下睑外翻，面神经麻痹，老年人下睑松弛无张力。下睑内翻，泪点也相应内卷，不能使泪点对合眼球致使泪溢。但较少见。检查时不要忽视因慢性结膜炎、睑缘炎所致的泪点狭窄或闭锁。泪囊部有无隆起、波动、肿物、瘘管，压之有无分泌物。

　　(三)特殊检查

　　1.荧光素滴眼 下鼻道置湿棉片，结膜囊内滴2%荧光素，令患者头略前倾，数分钟后取出棉片观察。泪道功能正常者，数分钟内结膜囊的荧光素液即能抵达鼻腔，使棉片着色。婴儿用此试验可代替泪道冲洗。

　　2.泪道冲洗 用2-5 ml注射器接泪道冲洗针头，简内盛消毒生理盐水。检查时先用1%丁卡因棉签夹置于泪小点处做局部麻醉。

　　被检查者头略低，冲洗针头垂直插入下泪点1-2mm，立即使针头呈水平位，顺泪小管行走方向深人5-6mm，推注盐水。若水流人鲍或

　　咽部，患者自觉有水流下，证明泪道通畅。冲洗液虽可流至咽、鼻部，但量少，而且大量冲洗液从泪点反流，说明泪道狭窄。冲洗时有部液或脓性分泌物由泪点返出者，提示慢性泪囊炎。鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎、总泪管阻塞者，水液不能流人咽部，且注射时阻力大，水流由上泪点返回。此三种情况经泪道探术可以鉴别。若冲洗时阻力大，水不能流人咽部或鼻腔，而由下泪点返出，上泪点无液体逆流，则下泪小管阻塞是极有可能的。若冲洗通而不畅，用1%麻黄素收敛鼻部膜后，再经冲洗通畅者，为鼻源性泪道阻塞。

　　3.泪道探术 经冲洗泪道尚难明确阻塞部位者，可行泪道探术。其具有诊断与治疗双重意义。插人泪小管的方法与冲洗试验相同。但必须插入泪囊，感觉探针已触及较硬的泪囊窝骨壁时，以针头做为支点，将针体靠近眼睑向眉头做900转动，使探针呈垂直位，将探针插人鼻泪管2cm深。根据探针受阻的部位，即可明确是哪一部位的阻塞。

　　三、实验室检查

　　泪道脓性分泌物涂片及培养对药物选择有意义。病理检验对泪囊肿瘤、结核诊断可靠。

　　四、器械检查

　　(一)泪道放射性核素造影

　　照相机闪烁扫描可了解泪道形态及功能

　　(二)泪囊造影

　　先将泪囊内容物挤掉，用泪道冲洗器将碘油或碘水(泛影葡胺等)注人泪囊中，4min后拍眼眶正侧位片。正常泪道内碘油大部排人鼻腔。泪道阻塞、狭窄、粘连泪囊扩张或附近肿瘤压迫均可显示，有助诊断。

　　(三)鼻泪管内镜

　　Singh等(1992)报告鼻泪管内镜直接观察泪道，为泪道检查开辟了新途径。

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