一、概论

　　棘阿米巴性角膜炎是一种罕见的角膜感染疾病，但是随着世界性的人口流动、某些致命性疾病的传播，如获得性免疫缺陷综合征、环境条件的改变，以及眼接触镜的广泛应用等，发现该病的发病率有逐渐增多趋势。棘阿米巴性角膜炎的发病率虽然较低，却是严重的致盲性疾病，因此我们有必要了解一下该病的相关知识。

　　棘阿米巴是一类自由生活的小型原虫，广泛分布于自然界。棘阿米巴原虫可引起人原发性脑炎和角膜炎。自1974年Nagington等首次报道棘阿米巴角膜炎以来全世界已相继有数百例报道。棘阿米巴角膜炎是严重的致盲性眼病，其主要临床特点为眼部剧烈疼痛和环形角膜基质炎、角膜放射状神经炎。角膜轻度受损和局部抵抗力降低如皮质类固醇激素的不适当使用使棘阿米巴病原体易于侵入角膜而致病。

　　棘阿米巴多见于受粪便污染的土壤或水源中，有滋养体期和包囊期。滋养体是棘阿米巴的活动形式，为长椭圆形，直径为15-45微米。在适宜环境下表面伸出多数棘状突起，称为棘状伪足，无鞭毛型，以伪足缓慢移动。通常依靠细菌为食物，以二分裂方式进行繁殖，繁殖周期平均约为10小时(6-24小时)。当环境条件不适宜时，滋养体变小，分泌生成厚的双层囊壁，形成包囊。包囊类圆形，直径为10-25微米，内壁光滑为多边形，外壁常皱缩状，内外相接处形成棘孔，是包囊代谢的通道。在病变组织内可查见包囊，但不易查到滋养体。包囊对外界环境的抵抗力极强，对一般抗菌药物、氯化物、化学消毒剂等均不敏感。包囊甚至在自然环境下可以生存数年。目前已经发现的棘阿米巴有22个种，其中至少有8个种可导致人类的角膜炎。血清学调查发现，在相当一部分正常人血清中有抗棘阿米巴原虫的抗体存在。

　　棘阿米巴角膜炎的发生与一定的危险因素有关，主要包括：配戴角膜接触镜，污染的水源和角膜外伤等。在发达国家，71%-85%的患者与配戴角膜接触镜有关，并且发现各种角膜接触镜均是棘阿米巴原虫潜在的携带体。我院的统计结果显示我国阿米巴性角膜炎有40%左右与角膜接触镜配戴有关。角膜外伤是导致致病性自由生活阿米巴性角膜炎的另一重要危险因素，尽管有观点认为阿米巴原虫可以直接侵入正常角膜上皮细胞，导致角膜感染，但是实验证实，角膜上皮的破损是建立棘阿米巴角膜炎动物模型的必备条件。另外，宿主对感染的敏感性，黏膜免疫功能的异常，以及眼局部防御功能的低下均与角膜阿米巴感染的发生有一定关系。

　　棘阿米巴原虫可不需要寄生在宿主体内，在自然界即可存活它以细菌、真菌及其它原虫为食物，约有25%的滋养体内携带有细菌。在人的咽喉部，肠道也曾分离出棘阿米巴。棘阿米巴原虫造成人类感染，为偶然接触感染或机会性感染。

　　棘阿米巴角膜炎患者多为年轻的健康人，男女比例均等，多数有角膜接触镜配戴史或眼外伤史，我们发现也有少数人是由于眼内吹进灰尘而致。绝大多数为单眼受累，个别患者也可双眼发病，起病一般比较缓慢。炎症早期主要表现为角膜上皮的不规则，上皮粗糙或反复上皮糜烂，有时可表现为假树枝改变。患者常有明显的眼痛，其程度往往超出体征，形成“症状与体征分离”现象。随着病情发展，炎症逐渐侵及基质层，逐渐形成角膜前基质层的斑状，半环状或环状浸润，有些病变类似于盘状角膜炎的改变。部分患者可有放射状角膜神经炎。如未得到及时诊断与治疗，角膜浸润很快发展成角膜溃疡，基质脓疡，并有卫星灶形成，前房积脓，严重者发生角膜坏死穿孔。如果角膜溃疡累及到角膜缘，常导致角膜缘炎，甚至巩膜炎。

　　严重的病例中有20%以上发生白内障，尤其在病情迁延、角膜移植术后、以及长期滴用过糖皮质激素的病例。部分严重的病例可发生难治性青光眼。眼后节极少受累。视盘水肿、视神经病变、视神经萎缩、视网膜脱离、脉络膜炎症及黄斑部疤痕形成，甚至对侧眼的视网膜脉络膜炎均偶有报道，但均未从组织学上证实是由棘阿米巴原虫直接感染所致。

　　棘阿米巴原虫可以与细菌、真菌、及病毒混合感染。混合感染的细菌主要有表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌属及丙酸杆菌属。

　　二、临床诊断

　　棘阿米巴角膜炎早期须与单疱病毒性角膜炎的上皮病变型相鉴别，此时误诊率较高，对初次发病的上皮性病变、有迁延不愈倾向、同时有外伤或角膜接触镜配戴史的患者要高度怀疑，并及时行角膜刮片细胞学检查，有利于鉴别诊断。同时注意到棘阿米巴感染的可能性，对及时发现不无益处。当角膜基质浸润及溃疡形成时要与单疱病毒性盘状角膜炎，细菌及真菌性角膜炎相鉴别，眼部剧烈的疼痛史或放射状角膜神经炎的出现都有助于鉴别诊断。近年来角膜共焦显微镜的应用，为棘阿米巴性角膜炎快速诊断的提供了新的手段。通过角膜共焦显微镜，可在活体角膜中观察到棘阿米巴包囊，有助于临床诊断，但共焦显微镜检查阴性，并不能否定临床诊断。

　　诊断要点：

　　角膜基质环形或部分环形浸润

　　轻或中度眼睑水肿，伴轻度球结膜水肿或分泌物

　　与临床体征不相符的疼痛

　　溃疡表面坚硬感且无明显的上皮脱落

　　对抗生素或抗病毒治疗缺乏反应

　　棘阿米巴角膜炎的临床特征

　　三、实验室诊断

　　1)角膜刮片细胞学检查：从角膜溃疡区刮取的组织，可以直接进行涂片95%甲醇固定，自然风干后，进行染色，在显微镜下观察包囊及滋养体。常用的染色方法有革兰氏染色，姬母萨染色，乳酚棉兰染色。角膜刮片可以用生理盐水，或氢氧化钾溶液作成湿片，可以观察包囊形态及滋养体的活动。

　　2)阿米巴原虫培养：从角膜溃疡区刮取的组织，可以直接进行阿米巴培养。常用无营养培养基，并在培养基中加入有活性或灭活的大肠杆菌，摄氏37度条件下，至少培养7天。要使包囊转化成滋养体将需要更长的培养时间。

　　3)角膜组织活检：当角膜溃疡达深基质层时，角膜组织的活检或微活检有助于临床诊断，尤其在多次刮片阴性，临床又高度怀疑阿米巴感染的患者。活检组织可以用于阿米巴培养，组织病理检查，免疫学检查，以及超微结构的检查。常用的组织染色方法有环六亚甲基四胺银染色，碘酸希夫染色，铁苏木素染色，三染色法等。

　　4)免疫学方法：对角膜刮片，角膜活检等组织，可以利用化学荧光染料染色如钙白染色，或免疫荧光染色，荧光显微镜观察。

　　5)分子生物学方法：阿米巴原虫的同功酶测定，多聚酶连反应及限制性内切酶方法，不仅有助于临床诊断，而且可以帮助对阿米巴种株的分型。

　　四、棘阿米巴性角膜炎的治疗

　　1、药物治疗 抗阿米巴药物：棘阿米巴对多种治疗药物均有较高的耐药性。目前常用药物有：联脒类如二溴丙脒，六脒，丙脒;唑类如咪康唑，酮康唑，氟康唑，伊曲康唑;氨基糖甙类如新霉素和巴龙霉素;消毒杀菌剂类如洗必太，聚亚己基双胍。国内最常用的药物有0.02%洗必太滴眼液，0.5%新霉素滴眼液， 0.4%甲硝唑滴眼液，1%咪康唑滴眼液，1%酮康唑滴眼液。全身用药有0.5%甲硝唑注射液，甲硝唑片，酮康唑片，伊曲康唑片。

　　抗炎药物：对于严重的眼部疼痛的患者，可给予非甾体类抗炎药，如消炎痛等。局部或全身正在应用糖皮质激素的患者应尽快停用，虽然糖皮质激素可以减轻炎症反应，但是它同时抑制机体免疫功能，有碍病原虫的清除，会促使病变加重。对于是否可以联合应用糖皮质激素治疗阿米巴性角膜炎尚无定论。

　　2、手术治疗 如果局部与全身治疗后，炎症不能有效控制，或角膜脓疡面积较大，或角膜溃疡达到深基质层，并前房反应重，应在药物治疗的基础上，考虑手术治疗。

　　角膜移植：根据病变的程度可选择板层角膜移植或穿透性角膜移植。

　　五、疾病的预防

　　1、注意用眼卫生。

　　2、为预防阿米巴性角膜炎，角膜接触镜片必须热消毒。

　　3、游泳时不要戴角膜接触镜，因为泳池中的有效氯浓度不足以杀死阿米巴包囊，如果残留在眼中，将是极大的隐患。

　　4、局部单独应用咪康唑或依西酸丙氧苯脒，或与口服依曲康唑联合治疗，或局部应用新霉素-多粘菌素-短杆菌肽软膏可阻止病变发展，但为恢复正常视力需作角膜成形术或角膜移植。