引子：为什么又称EK

　　一位患者想摘掉戴了多年的近视眼镜，眼科医生推荐她做当前已经成熟的近视激光矫正术LASIK。到眼科检查后，发现近视度-9D，角膜的厚度为478μm。虽然其他一切都在手术的适应范围内，但角膜显然是有些“单薄”。讨论的结果，最后确定的手术方式为LASEK。

    LASEK和LASIK，中间只相差一个‘E’字，为了避免可能发生的误听和混淆，我们小范围内又分别简称为IK和EK。LASEK的全名叫Laser Epithelialkeratomileusis，或者Laser sub-epithelialkeratotectomy，也有称Laser epithelialkeratoplasty，中文名称强调上皮瓣，译为准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术，也有作者译为激光上皮角膜磨镶术，也很明了。考虑到LASEK和LASIK的不同就在于瓣的不同：一个是单纯角膜鳞状上皮层构成的LASEK上皮瓣(50~70μm)，另一个是角膜浅基质和上皮层构成的LASIK瓣（130~160μm）。为强调这一区别，加上激光扫瞄是在瓣下的基质层进行，直译为上皮角膜磨镶术略显欠妥，因此，我当时确立的译名为准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术，并倾向于推荐这一中文命名。
2001年：LASEK预言

    自从LASEK成为又一种激光屈光手术的临床选择，其与PRK和LASIK的关系就一直备受关注。在专业刊物、国际会议以及各种小范畴的研讨会上，对于LASEK的定位也常会挑起争论。我们曾在2001年“上海国际眼视光学会议”上，预言我国的PRK将被LASEK取代，另有一部分LASIK也将因为LASEK毋需微型角膜刀制瓣而被分流。二年来，除上海以外，广州、北京、天津、重庆、江苏、安徽、武汉、山东、浙江、江西、河南、河北、四川、陕西及宁夏等地均开展了LASEK。PRK确已日渐势微，主流LASIK也有部分被LASEK分担。

　　国际：LASEK的发明

    LASEK见于国际，最早是1999年，由在意大利行医的Camellin医生率先报告。这距1983年Trokel报告准分子激光角膜切削术（PRK）16年。Camellin是应用酒精软化上皮然后去上皮的方式来进行PRK的，但是由于制剂师误配浓度，在一次手术中他发现角膜上皮可以成片地分离，他将上皮重新覆盖于激光后的创面，结果发现疼痛等显著减轻。经过一段时间的仔细科学观察后，他在眼科刊物上提出并命名了这一手术。

　　LASEK在我国的起始

与Camellin医生的路径不同，我们几乎与他同时，早在98年，开始摸索还原PRK的活性上皮的方法。早年的PRK是用自制的地卡因滤纸片来软化角膜上皮的，在浸润时间适宜的情形下，可以取得较大片的上皮。鉴于角膜上皮的屏障作用以及对角膜创伤愈合的理解，我们尝试在PRK术后尽量将保留的上皮覆盖于切削区，并给予角膜接触镜保护。当时在诊疗中也看到一些转诊来的LASIK瓣相关的并发症，因此很期待能有摒弃PRK的疼痛和LASIK的瓣缺点的新手段，这在客观上也促使我们探索。有些患者在“有上皮的PRK”术后的疼痛明显减轻，但较大部分患者的角膜刺激症状没有明显变化。我坚信手术结束时存有角膜上皮保护的PRK应接近LASIK的境界，它的雾状浑浊、疼痛和回退等一定不是传统PRK可望及的。在这样的思路指导下，保留上皮，开始LASEK雏形，但是很遗憾，未能走在国际创新报告的最前面。（当时褚仁远教授带动下有一课题“防治PRK的并发症（Haze））。

    LASEK手术操作及术后处置的相关问题

    1、LASEK上皮瓣制作原理

　　LASEK从最初报告到现在已经4年，其制备上皮瓣的主流方式仍是应用酒精浸润上皮，使其基底膜与前弹力层自然分离，仅需轻轻分取，即可获得完整的任意位置、任意大小、留蒂的上皮瓣。同时，亦有应用上皮成形器或刀具制作上皮瓣的方法，有的新方法制作的上皮瓣可以使基底膜更完整，角膜刺激症状更轻。

　　2、LASEK上皮瓣制作程序

常规消毒铺巾、冲洗结膜囊。倍诺喜表面麻醉每5分钟一次，共二次。置上皮环钻。上皮环钻直径可以选择8mm、8.5mm、9mm、9.5mm等（远视切削需大直径）。置20%酒精于环钻内，浸润25~35秒。BSS充分冲洗。应用上皮铲沿环形痕迹轻轻分离上皮。可留基蒂于最适合于术者操作的位置。将上皮瓣翻转恰如LASIK瓣一样。留待激光扫描。LASEK制瓣仅需2~3秒。国内外都有医生在未跨过学习曲线的早期阶段时就断言“与PRK一样，疼痛等也没有不同”，也有医生抱怨LASEK的手术过程耗时太长，“半个多小时可以做多少LASIK啊。”与这些论点相反的事实是，一个成功的高活力上皮瓣，将得到与PRK不一样的体验；而一个娴熟的上皮瓣创建，如果不计酒精浸润的30秒，从起边到留蒂获取完整上皮瓣，仅仅需要2~3秒。

　 3、LASEK上皮瓣重度异常时

　　LASEK术中出现上皮瓣重度异常的几率是非常小的，但如果发生，既往有学者的建议是改行PRK，我们也曾持有这一观点。但目前我们的看法是：首选改期手术，不进行激光，不会影响最终的效果。不提倡术中改为PRK，没有必要增加患者的风险。

　　4、LASEK上皮瓣大小可控

　　LASEK上皮瓣较LASIK角膜瓣的大小更可任意控制。当进行远视手术时，宜选用9.5mm的上皮环钻，必要时亦可附加蒂部的保护

　　5、LASEK激光设计值

　　经典的PRK设计，为防止回退所带来的问题，设计值与目标值之间已经为回退度数留下了空间。经典的LASIK设计，考虑到角膜基质水化的影响，亦要适当考虑设计值的加量。LASEK的回退在大多数病人是很小的，甚至显得比LASIK还稳定，因此设计值要重新考虑。普通情况下，比PRK的设计值可减少10~20%不等。以我们的病例来看，轻中度近视的设计值，LASEK较LASIK减少0.25D~0.50D。

　　6、LASEK上皮瓣复位程序

　　激光结束后立即用BSS湿润上皮瓣并顺水推瓣复位，亦与LASIK瓣复位相似，尽量减少器械接触。干棉签整理上皮瓣边缘至缘沟清晰，瓣匀称妥帖于基质面上。给予角膜接触镜。

　　7、LASEK术后接触镜

　　LASEK术后戴软性角膜接触镜，基弧可选择8.4~8.8mm。国际上的报告是留置角膜接触镜3~4天。我们的留置期通常为3~7天。观察中发现，留置时间主要取决于上皮水肿区的情况，如果过早取镜，小片的水肿上皮太娇嫩，有可能因为眼睑的力量和眼球的运动而脱落，导致迟发的角膜刺激症状。

　　LASEK与 PRK和LASIK比较

　　1、术后刺激症状　

　　常规操作下的成功的LASEK，其角膜刺激症状80~90%的病例与LASIK相近。通常不会有明显的疼痛，在病人的主诉中，异物感、流泪、眼酸甚至显著的眼酸重感是常见的。术后第二天的复诊中，可以看到大部分患者可以毫无困难地睁开术眼，可以没有结膜充血。事实上，如果有病人因为适应症的原因双眼分别接受了LASEK和LASIK，术后次日可能出现LASIK的眼因为轻微的结膜下出血而看起来不如LASEK的术眼那样安静。　

　　2、疼痛　

　　PRK手术后疼痛显著，而LASIK疼痛很轻。术时用了表面麻醉药水，无论PRK，还是LASIK或者LASEK，都不会疼痛。手术后PRK在角膜上皮愈合前，会有疼痛、畏光、流泪等不适，一般在72小时之内。LASIK的不适时段很短，通常6~8小时就无碍。LASEK由于保存了活的上皮瓣，比PRK的疼痛等不适显著减轻，愈合时间也减少。但上皮瓣有部分细胞在制作或复位过程中‘昏过去’或者‘凋亡’，需要时间‘复活’，因此疼痛不适比LASIK要多，时间介于LASIK与PRK之间，通常会在8~12小时之间。　

　　3、屈光矫正效果　

　　Camelin的结果是非常理想的。在200多例病人的矫正中，近视占大部分，但也有远视及特殊补矫的病例，补矫包括PRK等术后的欠矫。90%的病人在2周内即已恢复到有效视力的80%以上。当时的报告指出，上皮瓣的分离并非是百分百的成功，大约一成的病例制作上皮瓣有困难。我们在实践的早期也体会到上皮瓣的一些问题，但随着技巧的掌握，目前制作高活力上皮瓣的成功率在98%以上。在对近视、规则高散、不规则散光、远视及PRK、RK、角膜外伤等术后的病例治疗中，均取得良好的预测性、稳定性和安全性。

　　2001年有学者报告LASEK较LASIK术后的角膜地形图更好，对比敏感度等视觉效果测定亦强于后者。从已获得的随访资料看，LASEK在术中、术后的表现，正好融合了PRK和LASIK的优点。

　　Lee JB等比较研究LASEK和PRK治疗低中度近视，认为LASEK治疗低中度近视安全有效，减少术后疼痛和雾状浑浊，没有角膜瓣并发症的顾虑。

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