讨 论

      近视眼的手术治疗一直是眼外科领域的热门分支，以准分子激光对角膜进行控制性切削是目前手术矫治近视的主流手术，成了角膜屈光手术的代表，然而由于受到角膜厚度安全极限［1］限制和手术后视觉质量的影响，角膜屈光手术在治疗高度特别是-12.0D以上近视存在盲区。和角膜屈光手术相比，眼内屈光手术不改变角膜的非球面和角膜光学质量，对提高术后视觉质量是有优势的［2］；因而，眼内屈光手术矫正高度近视成了新的研究方向，主要手术方式有透明晶体摘除人工晶体植入术、有晶体眼后房型人工晶体植入术、有晶体眼前房型人工晶体植入术。透明晶体摘除人工晶体植入术由于手术相对复杂，并且以失去术眼自身调节为代价；另外，对于-10D以上的近视眼，透明晶体摘除人工晶体植入术术后视网膜脱离的概率将提高两倍［3,4］；因而透明晶体摘除人工晶体植入术距离理想手术方式比较遥远，很难得到推崇。有晶体眼后房型人工晶体植入术，由于受手术空间的限制，并且和自身晶体相邻近，始终有损伤晶体和影响晶体代谢而发生白内障的担忧，因而对手术技术的要求相当严格；另外是否影响房水引流也需要长时间的随访观察；已有文献报道术后较多患者因接触而发生晶状体皮质混浊和瞳孔相对性阻滞[5]。随着材料科学的发展和晶体设计的改进，使有晶体眼前房型人工晶体植入术治疗近视成为可能，前房型人工晶体一问世即受到学者的重视，主要优点有手术空间较大、手术相对简单（学习曲线相对较短）、手术可逆。但它也存在一些潜在的隐患，比如，是否损伤角膜内皮造成角膜内皮细胞的丢失，是否影响房水的的引流而造成青光眼的发生，这些问题都需引起手术医生的重视。

      目前，具有矫正散光功能的人工晶体尚未大面积在临床推广应用，本研究所用的Verisyse人工晶体无散光矫正功能，只能矫正球镜度。因而在研究设计中，我们有意识根据角膜地形图的曲率信息在手术切口的方位和角度进行选择，主要针对顺规散光选择在垂直高曲率经线位作手术切口（图1、2），手术前后主觉验光比较，发现取得较为明显的效果：散光度由术前-1.90±1.02D降低为术后6月0.86±0.62D。由手术切口调整散光的作用是有限的，对于合并较大散光的术眼，在行有晶体眼后房型人工晶体植入术的同时，可以考虑行角膜松解切开术（AK，Relaxing Incisions Astigmatic keratotomy）。本研究中Verisyse人工晶体光学面为5.5mm或6.0mm，因而手术切口长约5.5~6.0mm，手术切口本身存在引起医源性散光可能。目前，随着可折叠前房型人工晶体进入临床试验，手术切口缩短于3.2~3.5mm，Mana Tehrani等报道41眼可折叠前房型人工晶体植入治疗近视，发现78%患眼最佳矫正视力提高1行以上，82%裸眼视力达0.8或以上，91%术眼术后目标球镜±0.5D以内，认为可折叠晶体具有良好的的效果和预测性［6］。
本研究通过UBM对Verisyse人工晶体在术眼前房位置进行评估，是由于UBM可以可以清晰、直观显示人工晶体在术眼前房的位置，Jimenez Alfaro等［7］认为UBM检测结果可以作为前房人工晶体植入的安全指标。进行性角膜内皮细胞丢失在前房晶体植入术中一直受到关注，主要原因为术前前房浅、虹膜夹持不充分所致的晶体移位等［8］。本研究发现晶体前表面与角膜内皮距离最短约1.27mm，超过两倍于角膜厚度。Galin等［9］认为能确保人工晶状体与角膜内皮之间的最小距离>0 15mm,损伤角膜内皮的危险性就很低。本研究UBM显示角膜内皮和晶状体均保持了有效的安全距离, 因而认为对角膜内皮造成损害的机会比较小，这一点从角膜内皮计数也得到证实。前房人工晶体与自身晶体之间的安全距离，目前尚未见报道，本研究中人工晶体与自身晶体之间的距离平均约0.67mm，超过一倍角膜厚度，是否影响晶体代谢，需要长时间的观察。

      有晶体眼前房型人工晶体植入术后术眼视觉质量一直受到关注。Chandharasri S［10］研究Verisyse人工晶体植入术后对比敏感度和高阶像差变化情况，发现Verisyse人工晶体植入术后明对比敏感度处于正常范围，球差和慧差较手术前降低。NAYYIRIH G［11］对Artisan人工晶体植入术后夜间视力、驾驶能力进行研究，发现术后夜视力、夜间驾驶能力与高阶像差、暗瞳孔直径、残余屈光度相关。H.Burkhard Dick［12］认为Verisyse晶体植入术后对比敏感度各空间频率均有提高,而6cpd和12cpd空间频率提高显著。

      本研究存在一定的局限性，随访时间较短、样本量较小，术后视觉质量如何需要进一步探讨。

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