三、角膜神经的功能

    (一)角膜感觉:感觉是角膜的突出特征,它具有保护眼前部的作用,并且已经证实,角膜营养也依赖于完整的感觉神经支配〔2〕。角膜是人体最敏感的区域,有丰富的神经末梢,来自三叉神经第一支,在角膜周围形成神经丛发出60～80根神经干于角膜厚度的中1/3处进入角膜,在角膜缘内1～2ｍｍ处脱去髓鞘,所以在角膜缘处神经纤维显得粗些,以后逐渐变细,分成双叉,三叉或Ｔ字形,有许多纤维重叠,向浅表行达前弹性层,在其下形成致密的神经丛,然后穿过前弹性层,终止于上皮细胞之间。向深层走行的神经纤维不穿过后弹性层。角膜上皮有三种感觉:冷热觉、痛觉和触觉(压觉),冷热觉是从结膜进入角膜的Ｋｒａｕｓｅ终球所感受。触觉和痛觉在角膜中央最敏感。角膜的感觉在早晨较低,晚上较高。并且随着年龄而下降,女性比男性的稍敏感。当眼科手术在角膜缘作切口时,术后6～9个月,神经末梢可以再生,但在穿透性角膜移植术后,角膜移植片的感觉常常不能够完全恢复〔3〕。

     (二)角膜神经的营养和代谢作用：

    1.角膜神经的营养作用:角膜本身缺乏血管,其营养和代谢现已证实与角膜神经支配有密切关系。Ｂｒｕｃｋｅ等用乙酰胆碱有效的治疗了5例神经麻痹性角膜炎,因此认为Ａｃｈ对角膜上皮有直接的营养作用。

    2.角膜神经的代谢作用:许多资料表明,角膜植物神经在上皮的离子转换中,发挥着重要作用。Ｄｏｎｎ等研究了钠离子通过上皮进入角膜的主动转运,认为Ａｃｈ可以增加基底上皮细胞对泪液中钠离子的通透性〔1〕。

     四、角膜神经的再生及感觉的恢复变性和再生是角膜神经的一个重要的病理反应过程。Ｃｈａｎ确认了两种神经再生类型,一种是由伤口周围未受损神经和伤口内再生的实质层神经出芽再生;另一种是由伤口周围粗的神经干相继再发出细的和中等粗的神经纤维,这是一种实质层上皮下神经的真正再生〔4〕。眼前节手术切口的位置,切口的长度,深度等都会影响到神经再生的程度。Ｃｈａｎ-Ｌｉｎｇ等研究发现在作8ｍｍ的角膜切口后,只有当切口的厚度小于53%角膜厚度时,角膜中央的敏感度才能够恢复。神经的再生来自角膜实质层的神经干。当切口的深度达到切断整个角膜实质层的神经干时,角膜神经的再生由角膜上皮内的轴突或者是以不规则的出芽方式进行〔2〕。

    五、白内障手术切口因素对于角膜神经的影响白内障手术常用的巩膜隧道式切口,一般是于角膜缘后2.5ｍｍ作平行于角膜缘的巩膜切口,深度为1/2巩膜厚度(有一部分角膜缘的神经丛会被切断),用巩膜隧道刀沿巩膜弧度向前剥离至角膜缘后缘,然后微抬高刀片,沿角膜弧度向前剥离至透明角膜内1ｍｍ,穿刺刀刺入前房,隧道刀在角膜内的深度约相当于角膜的实质层的位置。角膜神经是在1/3角膜厚度进入人体角膜内的,在实质层内有致密的神经纤维丛,作巩膜隧道切口白内障手术时,有一部分会被切断,而浅实质层的神经丛不会被切断,它发出垂直的分支进入穿过前弹性层,并分成细纤维分布于角膜上皮之间。从巩膜隧道切口可以了解到,只有隧道部分以及内切口在角膜,而角膜表面的神经支配并没有完全被切断。但是在临床上可以观察到,作该切口的白内障手术后角膜感觉有所减退,但是并不象透明角膜切口手术那样明显〔2〕。这是因为巩膜隧道切口的角膜对应区,仍有其它角膜神经的重叠枝分布,而在透明角膜切口损伤的是角膜神经的终末枝,它将切口对应区的角膜神经,包括浅层的上皮细胞间的细纤维神经分支和深层的角膜实质层内的神经丛,都完全被切断,其它角膜神经重叠枝也被切断,所以术后角膜感觉明显减退。由于尚无直接显示乙酰胆碱的方法,乙酰胆碱酯酶(组织化学的方法仍可以作为反映乙酰胆碱的一个指标,来间接反映角膜神经的变化〔5〕。张劲松等报道了两种切口术后患者的角膜感觉变化的比较,以及采用神经组织化学方法,对乙酰胆碱酯酶阳性神经染色,进行基础方面的研究,显示了两种切口术后角膜神经变化的区别:切口处角膜神经均有不同程度的损伤。角膜隧道切口对角膜神经的损伤更严重。并且巩膜隧道切口比角膜隧道切口对角膜的感觉影响小。

     Ｋｏｈｌｈａａｓ等观察了48例白内障超声乳化手术后角膜感觉的变化,他选择在角膜缘后2.0ｍｍ～3.0ｍｍ12点位6.0～7.0ｍｍ的隧道切口。在术前和术后分别检测角膜中央和边缘部12点和6点的角膜感觉。术后可以观察到12点位角膜敏感度阈值明显提高。直到术后4个月,检测切口对应部分角膜感觉,显示角膜敏感度显著降低,甚至感觉缺失。在术后一年角膜感觉仍然低下。在与12点位相对应6点位的角膜感觉敏感度也显示下降。在随访过程中,神经只有轻度的再生。在术后一年,即使在6点位,也显示了敏感度下降。当前的文献没有解释该结果的原因。Ｄｒａｅｇｅｒ等发现在白内障囊外摘除术后,角膜的营养状态下降,他解释为与球后麻醉有关。然而Ｋｏｈｌｈａａｓ等却没有发现球后麻醉与气管内麻醉对角膜的影响有显著性差别。结膜切开以及巩膜上血管的电凝都会引起角膜周围神经网的破坏。显然,角膜周围的神经丛对于整个角膜起很重要的作用。角膜隧道切口会引起该网状结构的破坏,因此也就会长期影响角膜的感觉,导致其敏感度下降〔2〕。

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