2、关于波前相差与个体化切削的思考 前面已谈到为了保障术后视觉质量，随着波前像差仪在临床上的推广应用，人们越来越关注术前、术后波前像差的问题，同时为了减少术后的波前像差，个体化切削技术也正成为眼屈光领域最热点的话题。似乎人们已经把个体化切削看成是眼屈光手术发展到一个新高度的里程碑似的标志，并为之欢呼雀跃。然而我们在欧洲ESCRS23届年会上却听到了更为冷静的声音。美国加利福尼亚Jules stein眼科中心的Paul?J?Dougherty医生称“在我的报告里，所谓波前引导的LASIK手术的优势只是一个假象。传统的LASIK和波前引导的LASIK在屈光矫正、视力恢复和安全指数方面几乎是一样的。”对于人们认为波前引导的LASIK术后视觉质量会更好些这个问题，他认为“到底是由于波前引导的切削术后引入的高阶相差少，还是由于激光周边切削较多而形成了长椭球面，需要进一步探索”。希腊克利特大学的Vikentia Katsanevaki博士也称：“尽管将角膜地形图或波前相差与激光系统联合进行个体化切削有着良好的理论基础，但临床上并没有达到预期效果。”她认为“如果你不能确定激光切削和角膜地形图是同一个中心的话，你可能就会在角膜上产生更多的不规则。这可以解释为什么有时我们得到的结果会比预想的差。大多数角膜地形图以和波前相差仪都是以模型眼来核准的，如果你的眼睛与模型眼相差较远，检测结果误差也就很大”。另外，波前像差可随年龄的增加而改变，且受调节、泪膜等因素的影响，使得测量结果不稳定。自然，在测量或手术环节中出现误差，将导致手术后更大的相差。其次，角膜瓣及角膜伤口愈合等会产生新的像差；某些高阶像差如垂直慧差或许对视力有益，消除这些像差后反而会造成视力下降。 当然，这一切都不应该成为我们对波前像差与个体化切削进一步探索的障碍，笔者只想说明对于新的研究热点，我们应该从多角度、多侧面去分析、思考，而不能走极端。 3、未来的发展趋势 近期LASIK手术将仍处于主导地位，但在中、低度近视矫正领域，角膜表面切削将会充分展示自己的优势，并进一步扩大自己的势力范围，直至基本取代LASIK。对于角膜偏薄常规LASIK不能完全矫正的群体，LASEK、EPi-LASIK和LASUK以及薄角膜瓣的LASIK将展现各自的风采，特别对于屈光度数比较偏高的患者，为了避免术后出现较明显的Haze，LASUK或薄角膜瓣的LASIK可能会显示出更大的优势。今后随着能够有效控制Haze同时又不增高眼压药物的问世，角膜表面切削将成为主流手术，LASIK将退居二线，但并不会完全被抛弃，因为它术后视力恢复更为迅速且没有疼痛感，这对于时间概念很强（往往由于工作性质决定，特别在西方国家）、或怕疼痛的患者人群，LASIK仍具有足够的吸引力。 至于LASEK与EPi-LASIK相比较，今后EPi-LASIK将占据主导地位，但对于LASIK术后因回退或欠矫需作角膜表面切削增强术的患者，或因视网膜情况较差需回避负压吸引的患者，LASEK仍不失为是一个好的选择。另外，目前国内外也有学者在行EPi-LASIK时将上皮瓣弃之，在激光切削后，直接戴角膜接触镜，认为其依然可获得满意效果，这一方式目前还属探索阶段，其还需大量的基础研究和临床观察来进一步证实。 今后还有一个发展模式，就是将飞秒激光与准分子激光合二为一，将激光制瓣和基质切削同时用一个机器完成，这将大大提高LASIK的安全性与精确度，但术后与瓣相关的并发症仍无法完全克服。如果今后不需制作角膜瓣，激光直接在Bowman’s层以下的浅层基质作屈光性切削，将无疑是角膜屈光手术一次真正意义上的里程碑似的飞跃。 随着生物材料技术的进一步发展和完善，表面角膜镜片术（epikeratophakia）将有很大的希望异军突起！这种手术的优点是过程可逆、不损伤角膜光学区的前弹力层及基质层、视力恢复较快。但传统的表面角膜镜片术由于取材于异体角膜组织，这就严重制约其发展空间，另外，在对供体角膜组织磨镶时精确度较差、不能矫正散光，也使该手术不能广泛应用。然而随着生物相容性聚合体材料的不断完善，该术式将会枯木逢春。适宜的生物材料具有以下特性：1）其生物活性表面能支持上皮移行、持续粘附和分层化2）材料能长期保持透明、生物相容和稳定性3）术后能持续保持角膜的健康状态。最近的研究显示:由Ⅰ型胶原包被的聚合体材料与角膜上皮基底膜相似，因而在眼部最有利于上皮细胞的生长。另一种新型的生物相容性聚合体－聚苯乙烯-b-异丁烯-b-苯乙烯（SIBS）也被认为是十分理想的眼部植入物，其有良好的生物相容性，未引起炎症反应、包裹化、排出或其它异物反应。当然，新型的表面角膜镜片术要常规用于临床，还有一段路要走，但前景是光明和诱人的。 我们坚信：科学技术的迅猛发展将使角膜屈光手术变得更加安全、有效和易操作，将为眼屈光不正患者带来更大的福音。
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