3  讨论

    原发性闭角型青光眼的传统治疗方法是全身给予高渗剂和碳酸酐酶抑制剂，局部给予缩瞳剂和β-受体阻滞剂，以迅速解除房角关闭，降低眼压。如果药物能够迅速控制眼压，角膜恢复透明，则可施行激光周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞，预防闭角型青光眼的急性发作。如果反复用药而眼压不能控制，则急诊行滤过手术。药物治疗通常需要一段时间才能起作用，且有些患者不能有效地控制眼压，而角膜水肿和瞳孔散大导致激光周边虹膜切除术无法进行。如果高眼压持续时间过长，将会导致不可逆的视功能损害。药物治疗还有许多不良反应，一些患者还有禁忌证。高眼压状态下的抗青光眼手术比眼处在安静状态下时的危险大得多，更容易发生术中和术后并发症。

    激光周边虹膜成形术与传统药物治疗的作用机制是完全不同的，它是通过光凝虹膜的极周边部，使光凝部位与房角之间的虹膜基质收缩，机械性地打开关闭的房角，因此可使房水通过正常的排出通道流出。激光周边虹膜成形术只需在局部形成收缩斑而不需穿透虹膜，它所需要的激光能量和聚焦精确度都比较低，在角膜水肿和瞳孔轻度散大，虹膜增厚水肿时也能施行［1］。

    笔者的研究显示，在原发性闭角型青光眼急性发作期和慢性闭角型青光眼经局部和全身降眼压药物治疗眼压仍居高不下者行氪激光周边虹膜成形术，术后眼压迅速下降，治疗后30 min平均眼压下降21.2%，治疗后1 h平均眼压下降58.5%；治疗后2 h平均眼压下降71.6%；治疗后24 h平均眼压下降79.9%。治疗后30 min眼压与治疗前比较无统计学差异，治疗后1 h、2 h、24 h眼压与治疗前比较均有统计学差异。结果表明氪激光周边虹膜成形术能迅速有效地降低原发性闭角型青光眼的眼压，为后续的治疗创造了良好的条件。

    国内外临床报道激光周边虹膜成形术所使用的激光器有氩激光器、氪激光器、倍频Nd：YAG激光器和二极管激光器，其中使用氩激光器和倍频Nd：YAG激光器的较多，各种激光器的治疗效果无明显不同。因使用的激光器不同，激光参数的设置也有很大差异［2~4］。光凝斑之间间隔1～2个光斑直径，如光斑太近或太多可发生虹膜坏死，如果治疗不够，以后可增加光斑。本研究选用的是氪激光器，光斑直径500 μm，曝光时间0.5 s，能量200～300 mW，光凝范围360°，光斑之间间隔1个光斑直径。治疗过程中随时调整激光能量，以激光斑周围虹膜收缩，无气泡形成和色素溢出且无爆破为宜，虹膜基质收缩的同时可看到相应部位的周边前房加深，如果气泡形成或色素溢出则应降低能量，激光斑尽量靠近虹膜根部，两个激光斑间距一个光斑直径，激光斑共25～34个。

    激光周边虹膜成形术采用低功率、大光斑、长脉冲的激光进行治疗，所以并发症少，甚至无并发症发生，安全性较高。轻度的虹膜炎是术后最常见的并发症，局部皮质类固醇激素点眼多可在数天内使炎症消退。其他可能出现的并发症有瞳孔变形、虹膜周边前粘连、视力轻度下降。所以激光术后应当抗炎治疗并继续使用缩瞳剂，使虹膜平坦，减少前粘连的机会。由于浅前房及周边部的照射，偶尔或灼伤角膜内皮，出现圆形和边界不清的内皮混浊斑，多可在数天内消退。为了减少这种并发症，可在开始治疗时先试行在虹膜的中周部进行激光收缩，加深前房后再周边部的照射，同时也要降低激光的能量。

    本研究显示激光周边虹膜成形术能机械地拉开前房角，迅速有效地控制经药物治疗无效的原发性闭角型青光眼的眼压，并发症少，可作为原发性闭角型青光眼的首选治疗。

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