3讨论

    先天性白内障是严重影响患儿视力发育的疾病,是胎儿发育过程中形成的不同程度、不同形式的晶状体混浊,多数出生前即已存在,少数在出生后逐渐形成或明显加重。由于儿童眼球结构发育和先天性白内障疾病本身的特殊性，其手术指征、手术时机、手术方法、术后处理及屈光矫正等与成人有所不同[1]。治疗是以保存和增进视力、预防弱视和促进融合功能发育为原则。由于白内障阻挡光线通过而不能在视网膜上形成清晰的图象,可影响中枢神经系统的视路发育,在造成弱视的同时还影响了儿童“正视化”的过程.有研究报道,单眼白内障患儿由于双眼光学图象输入的清晰度不等即使未造成单眼弱视,也可引起患眼眼轴的异常增长。出生后1a内建立固视反射,其中出生2～3mo是固视发育的关键时期,如得不到发育,可能产生眼球震颤,加重原有的弱视程度。据此，由于先天性白内障可导致儿童不可逆的视觉损伤,因此一般应在生后2～3mo前进行,单侧白内障可早些。Gelbart等对24眼先天性白内障施行手术,术后随访6mo～3a,手术时月龄在3mo以内的,术后矫正视力均在0.3以上,3mo龄后施行手术的86%术后矫正视力小于0.2。儿童先天性白内障术后有轻、中度远视，才能有效阻止先天性白内障摘除人工晶状体植入术后因年龄增加，眼轴增长而出现的近视漂移现象，尤其对单眼先天性白内障患儿可防止成年后出现屈光参差，有利于患儿术后弱视的治疗和防止弱视的进一步发展，也有利于术后双眼视功能的建立[2,3]。对于先天性单眼白内障,在身体条件允许的情况下应尽早手术，以减轻术后弱视，而且多数达到周边融合。儿童视觉发育敏感期在出生后至3mo,1岁以内(婴儿期)是人成长过程中眼球发育最快的时期，我们的手术病例年龄均在3岁以内,尽量避免手术前形成了不可逆转的剥夺性弱视。大多数学者认为2～3岁以上儿童眼球大小,屈光状态以及解剖均与成人接近,因而在这一时期行白内障摘除和人工晶状体植入可以使患儿得到充分的视觉刺激,对建立正常的视功能极为有利。因此,国内外专家一致认为在手术技术设备、全身情况和麻醉条件允许的情况下应尽早行手术治疗,以避免形成弱视和错过弱视治疗的最佳时机。

    先天性白内障植入IOL时间,大多数专家主张双眼先天性白内障患者最好在2岁以后，因为2岁以前的儿童眼球发育较快,角膜曲率和眼轴发育都不稳定,很难准确的计算其IOL屈光度数。而且据观察年龄过小的婴幼儿I期植人IOL手术并发症较多。因此,可先行白内障摘除,术后予以配镜矫正屈光不正。也有部分学者认为可根据具体情况(如术中无手术并发症发生)酌情考虑I期植入IOL，特别是单眼白内障的患儿,这样可避免二次手术及全麻的风险,也可以减少竞争抑制性弱视的发生。先天性白内障患儿(<12岁)行囊外摘出术后3mo内后发性白内障的发生率为97%，年龄越小，发生率越高[4]。本组资料显示IOL一期植入与二期植入术后视力无显著差异;术后并发症IOL前膜、后囊混浊有显著差异，但均可通过Nd:YAG激光治疗得到满意的视力。我们认为只要掌握好适应证，应努力争取一期植人。这样患者既减少经济负担，同时又能早日获得双眼单视功能，提高生存及生活质量。单眼白内障无论年龄大小均应行人工晶状体Ⅰ期植入;3岁以下的双眼先天性白内障可先行白内障摘出,学龄前行人工晶状体Ⅱ期植入,术后采取积极的光学矫正措施和弱视训练。我们认为<8岁儿童植入人工晶状体后保留轻、中度远视以补偿发育带来的近视趋势,根据检查结果以欠矫10%～20%为宜。少数笔者主张给患儿植入高度数人工晶状体,或者给足度数,理由是术后早期即为正视眼,甚至是近视。因为婴幼儿是视力发育的关键期,且以注视中近距离为主,在此期间为防止弱视应保证患眼获得较好视觉效果。

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