3讨论

    浅前房或前房形成迟缓是青光眼滤过性手术早期的常见并发症之一。无论是小梁切除还是深层巩膜下咬切术其发生率都很高。通常认为浅前房或前房形成迟缓可能与下列因素有关：①解剖学因素，如小眼球并发虹膜晶状体膈前移，以及在组织学上巩膜与脉络膜之间存在的潜在性间隙等；②对术前的高眼压控制不理想，或眼前部炎症反应剧烈、结膜充血显著、前房浮游细胞多、渗出明显等；③术中操作不当，导致术后引流过畅或睫状体脉络膜脱离，如结膜瓣和巩膜瓣制作失误，巩膜深层切口过于偏后或过大，手术时间太长等以至于损伤了巩膜突或睫状体等；④术后没有给予适当的扩瞳和激素治疗等；⑤血浆纤维连接蛋白异常，据报道认为浅前房，特别是伴脉络膜脱离的浅前房与血浆纤维连接蛋白（ DE）偏低有关，DE 低下可导致微血管的完整性破坏和通透性增高，使术后眼球内环境受到破坏，至微血管代偿功能失调，血浆外渗而发生脉络膜脱离，使前房难以恢复[4]。随着显微手术的开展，浅前房伴低眼压的发生率似有上升趋势，浅前房伴高眼压的发生率似有下降趋势。我科从显微手术开展前后的浅前房统计中可以证实这一点。之所以产生这样的结果，可能是显微手术更加精细准确巩膜瓣的大小、薄厚易掌握且整齐，巩膜条能保证全层切除而不残留，虹膜切除准确，手术操作轻、巧、稳、准，止血彻底，使术中对组织的损伤减轻，术后反应轻，滤道通畅。因此，易产生术后低眼压。对滤过术后的浅前房大部分经过保守治疗可以恢复，尤其是高渗糖加速尿的应用，使不易恢复的浅前房均恢复正常。那么静脉注射高渗糖加速尿与甘露醇静脉点滴为什么会有不同的结果？可能的机制是：二者虽然同为高渗性脱水剂，但因葡萄糖在体内易被代谢，故脱水作用较弱，持续时间较短，加之葡萄糖可进入脑脊液，使颅内压回升，产生反跳现象，与速尿同时应用，使此作用更明显[5]。在眼科应用葡萄糖可以进入房水，使眼压回升产生反跳现象，速尿联合应用，可以增强此作用，这样有利于前房的恢复。速尿是一种作用强大、迅速而短暂的髓袢利尿剂，静脉注射后2～5min开始利尿，0.5～1.5h达高峰，持续4～6h，一般无蓄积作用。在青光眼滤过术后的浅前房或前房持续不能形成时应用速尿通常可在12～24h恢复前房，如前房恢复不太理想时可根据情况适当加用1～2次可使前房恢复良好。速尿能迅速恢复前房可能是由于速尿进入体内后产生迅速而强大的利尿作用，使机体在短时间内暂时处于一种轻度脱水状态，全身血容量减少，眼血流量也减少，使房水生成降低，同时由于血浆渗透压升高，组织间隙的水分包括脉络膜下腔的积液被回吸收，最后使玻璃体浓缩，眼内容物体积缩小，虹膜晶状体膈后移，前房内压力下降，加上外眼的加压包扎使生成的房水从后房经虹膜根切的通道直接流入到球外的减少，使房水能顺利进入前房从而有利于前房的恢复和形成。由于速尿在体内维持的时间短，排泄快，用药次数少，因此不会产生明显的水电解质紊乱，所以应用速尿是安全的[4]。在此建议对青光眼滤过术后浅前房伴低眼压者，不妨试用速尿40～60加入500g/L葡萄糖40～60mL静脉注射，1次/d，会有好的结果。

【参考文献】
  1张群,左炜,蔡晓华等.青光眼滤过性手术及并发症的临床观察.临床眼科杂志,2004;12:328-330

2张舒心,刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社,1998:40-42

3王成业.眼手术并发症原因与处理.长沙:湖南科学技术出版社,1998:330-331

4孙叙清,张磊,杜刚,罗丰年,戴青,黄金峰.青光眼滤过术后浅前房的预防和处理.国际眼科杂志,2004;4(4):642-644

5王焕斗.实用药理学.贵阳:贵州人民出版社,1982:211

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