2 讨论

　　LASIK具有稳定性好、恢复快、可矫正屈光度范围大等很多优点，成为目前主要的屈光手术。但LASIK是一种高度选择性手术，因此应重视术前检查，严格选择手术病人。我们检查的614例中，有36例（5.86%）因思想顾虑或期望值过高而主动放弃手术，占未手术第一位原因。据钟一声 ［3］  等统计169例LASIK手术病人术后满意程度发现，对手术“尚满意”和“不满意”的病人中56.76%是因为术前期望值较高。2004年6月在青岛全国视光学研讨会上，王勤美教授的报告强调了选择手术病人时“注意过多问题的患者”。我们体会，思想顾虑大的病人，经医师解释、动员接受手术后，稍有不适即难以忍受，对术后远视力、近视力等满意度明显低于思想顾虑小者，甚至经常抱怨视物疲劳、头晕、眼胀等。所以，手术前后注意对病人的心理护理，稳定病人情绪;对思想顾虑大或期望值过高的病人要慎行手术，宁肯放弃而不勉强手术，以避免引起纠纷。

    LASIK手术有时受到角膜厚度的限制。术前角膜厚度不足450μm、术后角膜厚度不足250μm时不宜行LASIK手术，建议改行其它手术方式，如LASEK、Epi-LASIK或ICRS等手术。最近，有专家提出术后保留角膜床厚度应大于原角膜厚度1/2以上，而不能仅仅考虑术后角膜厚度>250μm。当过多的角膜基质被切削后，残留角膜床过薄，术后在正常眼内压作用下，可能造成医源性角膜膨隆和扩张。屈光度>-15.0D的患者（部分<-15.0D的患者），角膜厚度不足以全部矫正其屈光度时，可考虑缩小切削直径或预留部分欠矫。但是，多数患者要求行LASIK手术的目的是期望术后摘掉眼镜，如果术后仍然要戴镜，有些患者心理上不能接受。所以术前应向病人交代清楚，征求病人意见，谨慎从事。另外，还应注意缩小切削直径后可能出现眩光情况。圆锥角膜是LASIK手术的另一禁忌证。典型的圆锥角膜被列为LASlK手术的绝对禁忌证，术前易于发现。如果术前未能及时发现圆锥角膜，术后势必加速圆锥角膜的发展。部分亚临床期病人术前难以发现，角膜地形图改变不典型，认为是可疑圆锥角膜，对这些病人应先观察一年以上，完全排除圆锥角膜后方可接受手术。Yoshiko Hori-Komai等 ［4］  给某些轻微圆锥角膜病人实施了LASIK手术，发现病人术后的屈光状态不稳定。因此，Yoshiko建议亚临床期圆锥角膜甚至可疑圆锥角膜者不能接受手术。我们在术前检查中发现2例存在高眼压症而放弃手术。因为制作角膜瓣时，负压吸引导致眼内压在10s内升高至65mmHg以上，可能损伤视神经;另一方面，术后长期应用激素类滴眼液也可能诱发激素性青光眼，造成视力损伤。叶阿里等 ［5］  的兔实验 证实了负压吸引可造成视神经和视网膜细胞的亚细胞结构改变，且负压吸引持续时间越长，改变越明显。所以高眼压症被列为LASIK手术禁忌证。Yoshiko Hori-Komai等 ［4］  认为虽然青光眼及可疑青光眼患者不能接受LASIK手术，但可疑青光眼患者在密切观察激素反应前提下，可以接受PRK手术。有5例因弱视（矫正视力均低于0.5）未行手术。此类病人多对LASIK缺乏了解，提高视力愿望迫切而来就诊，经眼科检查确诊为弱视，给予解释后均放弃手术。其它如干眼症、视网膜色素变性、眼球震颤、瘢痕体质、眼底出血、色素膜炎、视神经萎缩、角膜炎等禁忌证均有出现。另外，一位女性甲亢病人病情得到良好控制后，在我科接受了LASIK手术。术后10个月复诊，双眼视力均1.0，眼部检查未见异常。由此提示我们，某些全身性疾病在病情很好控制后也可考虑手术矫正屈光不正。

    总之，LASIK手术是一种安全性高、效果好、适应范围广的矫正屈光不正的方法。但是仍不能保证100%安全有效，也不能矫正所有的屈光不正，应注意其适应证和禁忌证。对于不能接受LASIK手术的病人，需开发新的手术技术来满足他们的需求。

　　参考文献

    1 李镜海，肖瑛.近视手术治疗学.北京:人民卫生出版社，2001，71.

　　2 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学.北京:科学技术文献出版社，2000，103:132.

    3 钟一声，龚洁，叶纹，等.LASIK手术的社会医学和心理学分析.眼视光学杂志，1999，4:216-218.

    4 Yoshiko Hori-Komai，Ikuko Toda，Naoko Asano-Karo，et al.Reasons for not performing refractive surgery.J Cataract Refract Surg，2002，28:795-797.

    5 叶阿里，庞国祥，韩晔华.负压吸引对兔眼视网膜和视神经的影响.中华眼科杂志，2003，39:136-139. 

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