3讨论
目前在青光眼的分类中,主要依据病因学及前房角的形态分类 ;在临床工作中有时会遇到这样一些青光眼的患者,比如:1位原发性开角型青光眼,仅残存管状视野,而其中心视力尚可达1.0,但他的生活质量已受到严重影响。基于这种认识及查阅文献,在本组中,我们把原发性急性闭角型青光眼分期中的绝对期或近绝对期,原发性慢性闭角型青光眼的晚期及绝对期,原发性开角型青光眼的晚期[4],包括继发性青光眼中,凡视野丧失,或视野5~10?觷,中心视力≤0.05,典型的青光眼性视神经乳头凹陷(C/D≥0.8)且持续高眼压,药物治疗无效,自觉症状重归纳为晚期青光眼,并对它的手术治疗进行临床观察和评价。
青光眼性视神经损害为多种因素多种机制作用的结果。晚期青光眼大多成因复杂,就诊晚或被误诊。除了高眼压因素外,尚有非眼压性危险因素,如年龄、种族、青光眼家族史、近视、糖尿病、高血压、外周血管病、低血压等。对眼压的耐受能力差,眼内血流灌注压不足,视功能损害较重,药物治疗困难,手术治疗并发症的发生率会增加,故风险相对较大[5]。 在高眼压状态下成功的进行小梁切除术已有报道[6]。我们对56例57眼中的46眼实施了复合式小梁切除术。为了减少手术并发症,在高眼压状态下进行滤过性手术的安全性十分重要。由于在高眼压状态下,眼球炎症严重,充血明显,毛细血管扩张,在切开前房时眼压骤降而造成眼内出血,脉络膜下暴发性出血以及恶性青光眼等并发症[6-8]。 我们在术前,应用可耐受的最大限度的药物降眼压治疗,加强抗炎,局部用糖皮质激素或非甾体激素滴眼液,辅以多种维生素,如维生素B1、维生素B12术前术后肌肉注射或口服,对于管状视野或残留颞侧视岛的患者,术中舌下含服硝苯地平10mg,以改善眼内血流的低灌注,常规行前房穿剌,缓慢放出房水,降低眼内压。这时后房压力亦随之降低。在行小梁组织切除时,先缓缓切开拟切除的小梁组织一侧,使房水进一步流出,这时前房与后房、眼内与眼外压力差趋于平衡,再完成小梁切除,通过此步骤本组病例无1眼因眼内压骤降,前后房压力差变化而发生脉络膜上腔暴发性出血或球内出血,无1例术中或术后视野丧失。1眼发生恶性青光眼,与眼部的炎症较重,睫状环水肿,晶状体、虹膜膈前移有关,经保守治疗无效后,行前房成形+玻璃体穿剌放液术后无效时,再行白内障囊外摘除术后,得以逆转。
我们采用小梁切除联合应用抗代谢药物MMC及巩膜瓣可拆除缝线。它的意义在于:①术中相对密闭缝合巩膜瓣,前房成形,减少了术后早期因滤过过强而发生的低眼压性浅前房,故两组对照,术后早期浅前房的发生率无明显差异。②依据前房形成,深度,眼压的高低,滤过泡的形态适时拆除(2~30d,通常3~7d)1~2根巩膜瓣可拆除缝线。辅助滤过泡按摩及针剌分离术,维持一定的前房深度,调控眼内压,促进功能性滤过泡的建立。③滤过手术后滤过泡的瘢痕化是导致术后眼压升高,手术失败的最主要原因。在手术中,于巩膜瓣表面1次性使用含MMC的棉片(MMC 0.2~0.3g/L,2~4min),联合巩膜瓣可拆除缝线技术,滤过泡按摩等方法对于抑制巩膜表层,Tenon囊和球结膜之间成纤维细胞增生,抑制结膜下组织纤维化起到了一定作用。
通过临床观察,晚期青光眼病例,手术前后视力,视野,眼压及手术并发症,特别是手术并发症与对照组比较,术后视力的提高较对照组为低,这与其病程较长,视功能损害较重有关。术后平均观察18mo眼压的控制率较对照组偏低。综合分析后,我们认为,对于晚期青光眼,采取积极的手术治疗,仍然可以挽救部分患者的视功能,为患者解除病痛。
【参考文献】 1李绍珍,主编.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997:434-435
2 Spaeth GL. Ophthalmic Surgery Principles and Practice. Phildelphia: Saunders,1982:346-349
3周文炳,主编.临床青光眼.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:387-388;151-153
4王建文,孙慧敏.开角型青光眼相关因素基因的研究.国际眼科杂志,2005;5(4):711-714
5张舒心,刘磊,主编.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社,1998:289-291
6余敏斌.原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术.中国实用眼科杂志,2004;22(11):885-888
7权彦龙,张晓辉,孙乃学,邢继龙.恶性青光眼治疗的临床研究. 国际眼科杂志,2004;4(3):458-459
8刘剑萍,聂尚武,王晓琴,呙明.小梁切除加脉络膜上腔引流术治疗青光眼. 国际眼科杂志,2004;4(6):1119-1120
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