3讨论

     目前在青光眼的分类中，主要依据病因学及前房角的形态分类 ；在临床工作中有时会遇到这样一些青光眼的患者，比如：1位原发性开角型青光眼，仅残存管状视野，而其中心视力尚可达1.0，但他的生活质量已受到严重影响。基于这种认识及查阅文献，在本组中，我们把原发性急性闭角型青光眼分期中的绝对期或近绝对期，原发性慢性闭角型青光眼的晚期及绝对期，原发性开角型青光眼的晚期[4]，包括继发性青光眼中，凡视野丧失，或视野5～10?觷，中心视力≤0.05，典型的青光眼性视神经乳头凹陷（C/D≥0.8）且持续高眼压，药物治疗无效，自觉症状重归纳为晚期青光眼，并对它的手术治疗进行临床观察和评价。

     青光眼性视神经损害为多种因素多种机制作用的结果。晚期青光眼大多成因复杂，就诊晚或被误诊。除了高眼压因素外，尚有非眼压性危险因素，如年龄、种族、青光眼家族史、近视、糖尿病、高血压、外周血管病、低血压等。对眼压的耐受能力差，眼内血流灌注压不足，视功能损害较重，药物治疗困难，手术治疗并发症的发生率会增加，故风险相对较大[5]。 在高眼压状态下成功的进行小梁切除术已有报道[6]。我们对56例57眼中的46眼实施了复合式小梁切除术。为了减少手术并发症，在高眼压状态下进行滤过性手术的安全性十分重要。由于在高眼压状态下，眼球炎症严重，充血明显，毛细血管扩张，在切开前房时眼压骤降而造成眼内出血，脉络膜下暴发性出血以及恶性青光眼等并发症[6-8]。 我们在术前，应用可耐受的最大限度的药物降眼压治疗，加强抗炎，局部用糖皮质激素或非甾体激素滴眼液，辅以多种维生素，如维生素B1、维生素B12术前术后肌肉注射或口服，对于管状视野或残留颞侧视岛的患者，术中舌下含服硝苯地平10mg，以改善眼内血流的低灌注，常规行前房穿剌，缓慢放出房水，降低眼内压。这时后房压力亦随之降低。在行小梁组织切除时，先缓缓切开拟切除的小梁组织一侧，使房水进一步流出，这时前房与后房、眼内与眼外压力差趋于平衡，再完成小梁切除，通过此步骤本组病例无1眼因眼内压骤降，前后房压力差变化而发生脉络膜上腔暴发性出血或球内出血，无1例术中或术后视野丧失。1眼发生恶性青光眼，与眼部的炎症较重，睫状环水肿，晶状体、虹膜膈前移有关，经保守治疗无效后，行前房成形+玻璃体穿剌放液术后无效时，再行白内障囊外摘除术后，得以逆转。

     我们采用小梁切除联合应用抗代谢药物MMC及巩膜瓣可拆除缝线。它的意义在于：①术中相对密闭缝合巩膜瓣，前房成形，减少了术后早期因滤过过强而发生的低眼压性浅前房，故两组对照，术后早期浅前房的发生率无明显差异。②依据前房形成，深度，眼压的高低，滤过泡的形态适时拆除（2～30d，通常3～7d）1～2根巩膜瓣可拆除缝线。辅助滤过泡按摩及针剌分离术，维持一定的前房深度，调控眼内压，促进功能性滤过泡的建立。③滤过手术后滤过泡的瘢痕化是导致术后眼压升高，手术失败的最主要原因。在手术中，于巩膜瓣表面1次性使用含MMC的棉片（MMC 0.2～0.3g/L，2～4min），联合巩膜瓣可拆除缝线技术，滤过泡按摩等方法对于抑制巩膜表层，Tenon囊和球结膜之间成纤维细胞增生，抑制结膜下组织纤维化起到了一定作用。

     通过临床观察，晚期青光眼病例，手术前后视力，视野，眼压及手术并发症，特别是手术并发症与对照组比较，术后视力的提高较对照组为低，这与其病程较长，视功能损害较重有关。术后平均观察18mo眼压的控制率较对照组偏低。综合分析后，我们认为，对于晚期青光眼，采取积极的手术治疗，仍然可以挽救部分患者的视功能，为患者解除病痛。

【参考文献】
  1李绍珍,主编.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1997:434-435

2 Spaeth GL. Ophthalmic Surgery Principles and Practice. Phildelphia: Saunders,1982:346-349

3周文炳,主编.临床青光眼.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:387-388;151-153

4王建文,孙慧敏.开角型青光眼相关因素基因的研究.国际眼科杂志,2005;5(4):711-714

5张舒心,刘磊,主编.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社,1998:289-291

6余敏斌.原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术.中国实用眼科杂志,2004;22(11):885-888

7权彦龙,张晓辉,孙乃学,邢继龙.恶性青光眼治疗的临床研究. 国际眼科杂志,2004;4(3):458-459

8刘剑萍,聂尚武,王晓琴,呙明.小梁切除加脉络膜上腔引流术治疗青光眼. 国际眼科杂志,2004;4(6):1119-1120

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