1.2   方法   所有病例均详细询问病史，注意既往屈光情况，参照正常眼做A超、曲率、初步确定伤眼人工晶体度数：（1）角膜伤口不大，且位于周边，虹膜损伤轻的单纯前囊膜破裂者12例，作巩膜隧道切口，在前房内注入黏弹剂，保护伤口及角膜内皮，形成一定手术操作空间，用晶状体囊膜剪修整囊膜边缘至整齐，然后抽吸眼内混浊皮质，视情况决定植入折叠式或一片式人工晶体，其中5例年龄较大有晶状体核者在修整前囊膜后仍用超声乳化头进行超声乳化白内障摘除，然后抽吸净晶状体皮质植入可折叠的软性人工晶体，本组有12例按小切口超声乳化术式植入人工晶体，其中7例植入可折叠软性人工晶体，5例植入一片式人工晶体。（2）前后囊膜都已破裂，晶状体组织与玻璃体组织混杂者23例，做角巩膜缘切口，先注黏弹剂于角膜内皮面，再充分利用黏弹剂的软支撑软分离作用，分离虹膜前后粘连，形成前后房，维持有效手术空间，用前段玻璃体切割器，行晶状体切除及前段玻璃体切割，彻底切除前房内玻璃体、晶状体皮质及前1/3视轴部玻璃体，但周边残留囊膜尽量保留，植入以睫状沟固定的后房型人工晶体。本组有18例术中植入以睫状沟固定的人工晶体，术后随访，晶状体位置良好，另有3例因后囊膜破孔太大，2例植入睫状沟固定的人工晶体时晶状体偏移，而改行人工晶体缝线固定术。

    2   结果

    2.1   视力   全部病例均于术后1周内每天观察病情变化，出院后随访3～18个月，术后6个月裸眼视力在0.5以上者23眼，占65.7%，矫正视力0.5以上者30眼，占85.7%，矫正视力在0.1～0.4者4眼，占11.4%，0.1以下者1例，占2.8%。

    2.2   手术并发症   （1）角膜水肿：手术所致角膜水肿，经用激素及高渗盐水眼液3～7天消退，原角膜伤口所致混浊未见明显加重征象；（2）虹膜炎症：多数轻度的炎症经球结膜下注射地塞米松、局部点10g/L百力特眼液3～7天消退，本组3例因外伤本身虹膜损伤较重，加上手术刺激形成瞳孔膜，后经用5-FU球结膜下注射10天后消退；（3）前房出血：本组1例，经药物治疗后全部吸收；（4）散光：1例人工晶体轻度移位造成散光，以散光片矫正视力达0.5；（5）黄斑囊样水肿：本组1例，术后视力0.06。

    3   讨论

    外伤性白内障的治疗不仅要求复明，而且要有良好的双眼单视功能，因此人工晶体植入术矫正外伤性白内障术后的无晶状体眼是一种比较理想的方法［1］。但外伤性白内障因常合并较复杂的眼前段改变，而使手术复杂化，不能按常规的白内障人工晶体植入方法进行手术，且预后差，本组病例不但合并有角膜损伤、虹膜损伤、球内异物、玻璃体脱出，而且晶状体囊膜已破裂，玻璃体脱出致晶状体组织与玻璃体组织混杂引起继发性青光眼、虹膜炎等。过去这些病手术效果极差，更谈不上行人工晶体植入术。有文献报道白内障摘除并发玻璃体脱出者44%的视力≤0.3，未做前段玻璃体切割者6%在1年内丧失眼球，18%不能获得有用的视力。近年来应用玻璃体切割器治疗外伤性白内障效果确实可靠［2］。而黏弹性物质依据其假可塑性和黏弹性使其具有“软器械”之称，在手术中可以形成和维持有效的空间。特别是眼外伤所致的粘连性浅前房，无前房情况下其软支撑作用更为明显［3］。所以在本组病例手术中，我们充分利用黏弹剂的“软器械”作用配合玻璃体切割术，对这些复杂的囊膜已破裂的外伤性白内障进行手术摘除加Ⅰ期人工晶体植入术，取得了良好效果，术后85.7%的伤眼，矫正视力达0.5以上。笔者认为，对于囊膜破裂的外伤性白内障治疗方面有以下观点：（1）如果单纯前囊膜破裂且合并眼前段改变轻者，可行巩膜隧道切口，以减少术后散光；而年龄偏大且有晶状体核者，仍可同时行白内障超声乳化摘除术加折叠式软性人工晶体植入；（2）对于后囊膜破裂，有晶状体皮质溢出、晶状体组织与玻璃体组织混杂者，在充分利用黏弹剂的软分离、软推压及止血等作用下，建立有效的手术空间，应用前段玻璃体切割术进行晶状体、玻璃体切割后仍可行Ⅰ期人工晶体植入术；（3）对于后囊膜破口大者，应尽量保存残留后囊膜、用周边残留囊膜及机化膜做支撑，植入以睫状沟固定的后房型人工晶体；（4）对于无后囊膜或残留膜太少，不能起支撑作用者，为防止人工晶体移位、脱位，还是以人工晶体缝线固定术为安全。本组5例中有3例直接行人工晶体缝线固定，2例为先行睫状沟固定人工晶体后，术中见晶状体移位而改行缝线固定术；（5）本组病例术后矫正视力低于0.5者5例，分析原因为：角膜穿孔所致斑翳及散光；虹膜炎症；玻璃体切割后残留混浊及黄斑水肿等。但比较而言，并发症不比常规白内障手术增加；（6）现代显微手术技术的发展，黏弹剂及玻璃体切割术的应用为复杂的囊膜破裂的外伤性白内障人工晶体植入术提供了重要的保证，从而使此种复杂的手术变得安全、有效。

    【参考文献】

    1   何守志.眼科显微手术.北京：人民军医出版社，1994，273.

    2   张卯年，马志中，何守志，等.玻璃体切除术在眼外伤中的应用.中华眼科杂志，1993，29：329.

    3   何守志.眼前节结构紊乱的Ⅱ期后房型人工晶状体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15：172.

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