案情介绍　　病历涂改医院无法举证

    　患者孙某因患结节性甲状腺肿入住北京某医院接受治疗。手术前，院方告知孙某手术具有咽喉神经损伤、声音嘶哑等风险，孙某知晓后表示同意手术并签了字。医院顺利地为孙某施行了甲状腺次全切除手术。

    　孙某出院后不久出现了声音嘶哑、说话吃力等不适，回到医院复诊，检查为左侧声带麻痹。科室查阅孙某的住院病历，发现手术记录简单且术后记录为“无声音嘶哑”，便对手术记录进行了完善，同时将“无声音嘶哑”改为“有声音嘶哑”。过了两个多月，孙某又被检查出乙肝抗体阳性，而手术前孙某的肝功检查结果正常。对术后出现的不良后果，孙某认为医院存在医疗过失，将其告上法庭，要求赔偿损失。

    　一审法院委托医学会对本案进行医疗事故鉴定。医学会确认医方有违规修改病历的事实，由于病历不真实，无法判定是否属于医疗事故。法院又委托进行司法鉴定，其结论为“由于乙肝病毒传播存在多种途径，医院的病历中未见有输血记录，故不能肯定其与医院的手术及治疗有关”；“孙某左侧声带麻痹，但没有构音障碍，不存在残疾”。

    　在庭审中，孙某提出鉴定结论是依据虚假病历作出的，不能作为证据使用。被告医院辩称，甲状腺次全切除术后存在咽喉神经水肿和声音嘶哑是客观风险。医院术后将不真实的“无声音嘶哑”记录改为真实的“有声音嘶哑”是事实，但不影响鉴定的客观性。

    　一审法院经审理，认为医院修改病历对医疗损害的因果关系认定造成影响，法院依法作出医院赔偿5000元的判决。

   　 孙某与被告医院均不服一审判决，遂上诉至二审法院。孙某要求医院提供原始病历重新进行鉴定。医院则坚持一审鉴定结论是根据双方提供的病历，并且指定医院对孙某进行体检而得出的。孙某的声音嘶哑是目前医学技术水平不可避免的客观现象，与病历修改无关。
 
    　二审法院委托原司法鉴定机构对本案进行复查。其结果为：由于病历缺乏真实性，无法客观评价医院的医疗行为，难以进行医疗过失及因果关系的鉴定；孙某左侧声带麻痹的诊断成立，由于发音基本正常，不构成伤残；其感染乙肝病毒的原因，鉴于病历有缺陷及感染途径复杂，无法进行判定。
 
    　二审法院审理认为，由于被告医院涂改了病历，使医疗行为是否存在过错及因果关系无法判定，医院应承担举证不利的后果。考虑医院的行为已受到卫生主管部门的通报批评，当事医生也受到了行政警告处分，法院依法作出被告医院赔偿孙某两万元的二审判决。

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