三、仪器设备

　　近10年来，随着白内障手术总体水平的不断提高及手术方法的不断创新和改进，与白内障手术相关的仪器设备有了较大发展。其中最引人注目的是超声乳化仪性能的不断改进，以及更趋于智能化的多功能超声乳化仪的出现。

　　目前，超声乳化仪按其抽吸装置不同主要分为两大类型，即文丘里泵超声乳化仪和蠕动泵超声乳化仪。前者的优点是实现峰值负压快速，且呈稳定线性模式；缺点是当控制不当时，容易产生前房涌动。后者的缺点是建立峰值负压速度较慢，即从超声乳化针头接触晶状体核碎块形成全堵状态到开始超声乳化需短暂的过渡期，但后者的优点也显而易见，即比较容易形成稳定的前房。2种类型泵系统的超声乳化仪均不完美，这是许多临床医生在选购仪器时犹豫不决的主要原因。针对各自的缺点，两种机型均作了较多改进，努力向智能化模式方向前进。最新一代的Millennium文丘里泵超声乳化仪，设计了双线性控制系统。脚踏开关不仅可上下移动，还可左右移动，从而实现了负压及能量水平的双线性实时控制，由此在整个手术中，术者可根据手术不同阶段的具体要求，随时调整能量和负压的参数组合，最大限度发挥能效比。同时，Millennium超声乳化仪可根据术者习惯，调整负压上升的时间，以充分满足惯于使用蠕动泵仪器的医生和初学者的需要。新一代Legacy蠕动泵超声乳化仪，应用微步进泵（microstep pump）原理，既保持了原蠕动泵系统平稳安全的特点，亦可通过微机反馈系统对负压进行快速提升，同时其泄压系统还可保证消除残余负压，从而有效保持前房的稳定。由于这两种新一代仪器在摒弃各自缺点的同时，均向对方的优点方面做了重大改进，因此两种仪器之间的差别已越来越小。

　　超声乳化仪，除在泵系统方面进行了大量改良外，另一引人注目的进展之一，即是高度智能化的实现。一些新机型，不仅负压调整实现全部自动控制，而且还特设了稳压安全装置，使操作具有更大安全性。有些机型增设了参数存储系统，可同时储存满足不同术者使用或同一术者对不同类型病例使用的多种参数组合。但同时必须承认，仪器智能化的实现提高了仪器的制作成本，使其价格昂贵，限制了其在临床上的广泛使用。

　　四、手术器械

　　手术器械的发展，在一定程度上反映了白内障手术的发展趋势和总体水平。近年来，随着超声乳化手术技术的普及，白内障手术器械在质量及种类方面均有了相当大的变化。在保留传统手术器械通用性特点的基础上，大批专用性器械被创新和开发。例如专用于超声乳化手术的制式手术刀具。该刀具包括隧道刀、侧口刀、枪状穿刺刀及扩口刀。每种刀具均有固定的尺寸和形状，以保证切口的规范化。钻石刀是为制作透明角膜隧道切口而设计，其刀刃十分锐利，且肩宽（前端为3.0 mm，后端为3.5 mm）及刃长恰好符合透明角膜隧道切口的要求。撕囊镊则是专为术中行连续环形撕囊而设计。其体部细长，头端直角弯曲约1 mm，尖端小而圆钝，对合十分紧密，可准确夹持前囊膜的任何部位。用于特殊手术技术的各种劈核器、切核器、旋核器等均是最有代表性的新型手术器械。这些手术器械设计巧妙，制作精良，在创新和完善新的术式中起了重要作用。此外，专门用于植入各种类型折叠式人工晶状体的折叠镊、推注器、植入镊等，也具有较强的专用性特点。对新型手术器械，必须充分了解其结构及使用方法，在手术中才能做到得心应手。

　　五、人工晶状体

　　在人工晶状体材料方面，除传统的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）单片硬性人工晶状体外，各种不同类型的软性折叠式人工晶状体材料在临床上得到越来越广泛的应用。硅凝胶（silicone，SI）是最早在临床应用的软性人工晶状体材料之一，其主要成分是二甲基乙烯基硅氧基聚甲基硅氧烷，简称甲基乙烯基硅酮，即硅凝胶。硅凝胶比重低，耐高温、高压，在220℃～240℃温度下不易老化，因此可进行高压或煮沸消毒。硅凝胶具有较强的柔韧性和弹性，因此可折叠。硅凝胶极易产生静电，吸附空气中的微粒及眼内新陈代谢的产物。光学部分表面颗粒样吸附物可明显影响术后人工晶状体的透明度和透光率，严重者可形成包绕人工晶状体的膜样物。尽管硅凝胶有缺点，但其以结构稳定、组织相容性好，可在眼内长期存留等优点，在临床得到广泛应用。水凝胶（hydroxyethylmethacrylate，HEMA），即聚羟基乙基甲基丙烯酸甲酯。由于有羟基，具有吸水性。脱水状态时，质硬，半透明，可进行抛光处理。吸水后体积膨胀，当吸水40%时，屈光指数为1.43；充分复水后，质地变柔韧且透明。水凝胶具有网状空间结构，可使水分子、离子以及小分子物质自由通过，同时也易使排泄及污染物存留，降低其透明性。丙烯酸酯多聚物（acrylic），是由甲基丙烯酸酯（methylmethacrylate，MMA）、丙烯酸酯（hydroxyethylmethacrylate，HEMA）及其它交联体聚合而成的多聚物，可被高度纯化，性质稳定，透明性极佳。由丙烯酸酯多聚物材料制成的软性人工晶状体可制作得很薄，更适用于小切口植入；而且其弹性较小，由折叠状态到完全展开约需3～5 s，因此术中操作比较安全。记忆材料是由甲基丙烯酸甲酯、羟乙基甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸酯羟基苯酚及乙烯乙二醇二丙烯酸酯交联聚合而成的三维共价网状结构。此材料在低于25℃环境下质硬，将其加温变软后卷曲、冷却，使其成硬性卷筒形状。手术中将硬性卷筒形状的人工晶状体通过小切口植入眼内，经体温加热，其将依靠“记忆”缓慢恢复初始形状。

　　手术中通过小切口清除晶状体物质后，在完整囊袋内注入凝胶状态人工晶状体材料，当该材料凝固后，形成一种类似正常晶状体生理状态的人工晶状体，这种人工晶状体即为注塑式人工晶状体。理论上讲，这种人工晶状体最符合人眼的生理状态，并且能保留部分调节能力。目前实现这一想法的最大困难，一是尚无既可通过极小切口清除晶状体物质而又能确保晶状体囊袋完整的方法；二是尚无理想的可液态注射后即时迅速固化成型，且成型后硬度和屈光指数与正常晶状体相似的生物学材料。为解决上述困难，最近Opex公司开发了一种新型的手术方法，称作囊袋内涡流乳化法，它利用一个高速旋转的钻头，通过1 mm的囊膜切口伸入至囊袋内，形成全封闭系统。钻头转速高达70000 r/min，晶状体在囊袋内被旋转乳化。由于钻头高速旋转产生离心力，使囊袋处于膨胀状态，晶状体小带不受任何压力。动物试验表明，这一方法既可通过极小切口清除晶状体物质，又能确保囊袋完整，安全可行，在不久的将来有望推广至临床使用。

　　六、白内障手术麻醉

　　球后麻醉以其操作简单、麻醉效果好等优点，目前仍是白内障手术较为常用和经典的麻醉方法。但不可否认，由于其注射部位的特殊性，操作时对术者的要求较高，稍有不慎极易产生严重的并发症。随着精细显微手术的逐渐普及，以及规模化手术对麻醉效率要求的提高，几种可提高麻醉安全性或简化操作的麻醉方法先后进入临床。Davis和Mandel于1986年报道了一种新的麻醉方法，称为球周麻醉。其方法是分别将麻醉剂注射到眼球上方和下方肌锥外侧，进针3.5 cm，相当于眼球赤道部，2次共注射5～8 ml麻醉剂。Bloomberg提出短针球周麻醉技术，即以长约2.5 cm的25或27号针头，自颞下方眶缘沿眶底进针2.0 cm，1次注入8～10 ml麻醉剂。筋膜囊下麻醉方法最初由Swan于1956年提出。据报道该方法对虹膜及眼前节组织麻醉效果较结膜下麻醉更令人满意。90年代后期，这种方法经改良后被推广使用。具体操作方法是：采用4%利多卡因滴眼，每5 min 1次，共4次。常规剪开球结膜暴露术区巩膜后，向Tenon囊内注射2%利多卡因1ml。当麻醉剂扩散至环角膜360°，深至眼球赤道部时，即可开始手术。表面麻醉是一种适用于以透明角膜切口行白内障手术的麻醉方法。具体操作是采用4%利多卡因滴眼，每5 min 1次，共4次，即可开始手术。术中如麻醉效果不满意，可随时追加滴眼。对于特殊患者，如术中感到疼痛或眼球过度活动者，则可追加筋膜囊下麻醉。由于术中眼球开放后，随时有可能追加麻醉，因此麻醉剂内应保证不含防腐剂。眼内麻醉方法是在眼表面麻醉的基础上，切开眼球，将不含防腐剂的1%利多卡因直接注射至前房内，由此产生较好的眼内麻醉效果。

　　以上几种麻醉方法各具优缺点，应用中切不可过分夸大某种方法的优点，而忽略其缺点，特别是有些方法是特定需要的产物，并不提倡常规使用。例如表面麻醉，最适合规模化手术需要且要求患者白内障情况基本一致。如果常规将该方法用于任何病例，将会引起严重的不良后果。

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