七、小瞳孔白内障手术

　　小瞳孔状态，是白内障手术中经常遇到的困难情况之一。近年来，为解决各种原因所致的小瞳孔问题，无论在手术方法还是在生物材料方面，均进行了不懈探索。临床上，较难处理的一类小瞳孔状态多因虹膜广泛后粘连及纤维化所致。在处理方法上除传统的虹膜切开或瞳孔括约肌剪开外，比较突出的进展是由特殊生物材料制成的显微器具的应用。

　　由McReynolds和Mackool设计的固定式牵拉钩由钛金属制成，顶端与虹膜钩相似，末端有一方形小档板。通过角膜缘穿刺切口，将其伸入眼内，以牵拉瞳孔，并根据需要将瞳孔牵拉扩大呈三角形或四边形。由DeJuan设计的一次性可调牵拉钩，牵拉钩部分由尼龙（nylon）制成，顶端为半环形钩，体部置一可滑动的硅胶片控制牵拉部的长短。通过角膜缘穿刺切口将牵拉钩部分伸入前房，并通过硅胶滑片调整牵拉瞳孔的大小。该牵拉钩虽然造价较高，但可通过极小的穿刺切口伸入眼内，可有效防止术中穿刺切口漏水，同时在手术结束时，其取出过程简便，故在临床上应用较为广泛。由Siepser最初报道的瞳孔牵张环是一种设计巧妙、实用性很强的生物材料器具，其主要由水凝胶制成，边缘表面有许多凸出部分。当处于脱水状态时，呈椭圆形，可通过眼部小切口置入眼内。一旦复水，则迅速展开成圆形，并依靠凸出部分挟持在瞳孔中，使瞳孔扩大成圆形。牵张环最大的优点是，在整个手术中对瞳孔缘起保护作用，而且瞳孔散大充分、确切，保证了手术的顺利进行；而当手术结束时，其可通过小切口完整取出，这时瞳孔恢复原来状态。

　　复位式虹膜切开手术的基本思路是，术中作暂时性虹膜切开，手术结束时，再将其缝合以恢复圆形瞳孔。具体方法是先通过透明角膜做预置缝线，并从周边虹膜切除孔将线套勾出。然后，按预定方案剪开虹膜。当完成超声乳化手术时，通过切口结扎预置缝线，恢复瞳孔成圆形。Masket介绍了下方虹膜切开复位手术方法，其操作和步骤与上面介绍的手术相似。瞳孔成形术最初由Fine提出。其方法是以特制的Rappazzo剪由隧道切口伸入眼内，根据预扩大瞳孔的大小，剪开瞳孔括约肌6～8处。而后采用虹膜钩在各方向上向外牵拉虹膜，以使瞳孔扩大，植入人工晶状体后，再将瞳孔缘向中心牵拉，以恢复瞳孔大小。采用这一方法可使瞳孔直径扩大至6或7 mm，完全可以满足超声乳化手术对瞳孔大小的要求，同时该方法特别适用于因慢性虹膜炎等疾患所导致的瞳孔后粘连、纤维化等特殊病例。当术前检查发现瞳孔缘因纤维化而僵硬固定时，可采取直接撕拉剥离的方法，将纤维膜撕除。具体方法是，以特制显微镊，小心夹取瞳孔缘纤维膜，注意勿夹虹膜组织，撕拉使之与瞳孔缘呈连续性，即一纤维条带状分离后，瞳孔即可被扩大。

　　八、联合手术

　　与白内障手术有关的联合手术，近年来有了较大的发展。传统白内障联合手术因操作复杂、并发症多，一直存在许多争论。现代显微手术技术的日益成熟，为白内障联合手术注入了新的活力，使该手术在深度和广度上有了更大的提高。超声乳化白内障吸除联合青光眼滤过手术，以其简洁规范的操作方式和确切可靠的手术结果，被眼科临床广泛接受。该手术中的小梁切除与常规小梁切除术不同点在于，前者必须通过狭窄的隧道切口完成各手术动作，有一定难度。该手术的小梁切除可通过2种方法完成。一是咬切法，即将显微咬切器通过隧道外切口，一直伸至内切口前端，确认巩膜后唇顶端进入咬切口后，咬切下约1.0～1.5 mm的深层巩膜组织。另一种方法是用Osher咬切器从后向前咬切巩膜组织。具体方法是，在隧道内切口靠后约1.5～2.0 mm处做一水平切口，自此切口伸进Osher咬切器，咬除切口前端的巩膜组织。

　　超声乳化白内障吸除联合穿透性角膜移植手术，对具有适应症的病例不失为一种值得提倡的方法。这种方法是在超声乳化吸除白内障后行穿透性角膜移植的分步联合手术。选择病例的主要条件是患者角膜需有一定的透明性，基本不影响超声乳化手术的操作。该手术的最大优点是，白内障摘除是在密闭条件下完成，有较好的安全性；植入人工晶状体后，再行角膜移植，可借助人工晶状体的阻隔作用，减少玻璃体脱出的机会。

　　超声乳化白内障吸除手术除与抗青光眼及角膜移植手术联合外，目前陆续出现有关其与玻璃体、眼前段成形等双联、多联手术的报道。这些手术的共同特点是将本来需要进行2次或多次的分期手术，巧妙地组合在一起，同期或穿插或顺序地完成。由此不仅缩短了手术周期，而且减少了眼球开放的次数，总体效果的改善是显而易见的。但必须指出，不考虑技术和设备条件，一味追求联合手术的完整性，把本来不相关联的手术放在一起，势必引起眼球的更大创伤。

　　综上所述，近10年来白内障手术技术取得了骄人的进步。由于白内障疾患本身具有广泛的社会性，因此对其手术治疗方法的探索将永无止境。21世纪面临新的机遇和挑战，相信通过白内障专业学者的共同努力，一定会创新出更多更好的手术方法，使白内障手术治疗的总体水平有更大的提高。

　　作者单位：何守志（100853北京，解放军总医院眼科）

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