七、我国PACG的诊断和治疗原则

　　如前所述，多种机制共存型PACG是我国PACG的主要类型，而传统的诊断标准未能对非瞳孔阻滞机制明确加以阐述，故常导致这一类型的PACG误诊，以致未能针对非瞳孔阻滞因素作出相应的有效治疗。将多种机制共存型PACG与其他类型予以鉴别，对PACG的诊断和治疗十分重要。

　　1.诊断：首先，根据虹膜形态及中央前房深度，我们可简单地将PACG分为两类：虹膜高褶型和虹膜膨隆型。如果是虹膜膨隆型，我们可对其进行周边虹膜切除术，术后再次评价房角及虹膜形态。如术后房角明显加宽，周边虹膜变平坦，那瞳孔阻滞的诊断即成立；但如果术后仅周边虹膜膨隆减轻，而房角仍狭窄或关闭、或暗室试验阳性、或UBM检查暗室条件下房角关闭，则可诊断为多种机制共存型PACG。

　　多种机制共存型PACG可进一步分为不同亚型。在完成周边虹膜切除术后，我们可对此类患者进行诊断性治疗，局部滴用毛果芸香碱收缩瞳孔，使周边虹膜变薄，此时如关闭的房角开放或窄房角加宽，则非瞳孔阻滞因素为虹膜肥厚。如虹膜切除术或缩瞳治疗后，患者的房角仍狭窄或关闭，那共存的非瞳孔阻滞因素则是睫状体前移。UBM检查对明确非瞳孔阻滞机制有重要作用，其能直接判断睫状体是否肥厚或前移，并可判断光照或暗室条件下的周边虹膜是否肥厚。

　　2.治疗：对于瞳孔阻滞与周边虹膜肥厚共存型PACG的治疗，可采用激光周边虹膜切除术，先解除共存的瞳孔阻滞因素，然后再用激光周边虹膜成形术减少周边虹膜的厚度，避免周边虹膜堆积。如果治疗单位无激光设备，则可进行缩瞳治疗。由于长时间使用毛果芸香碱可引起眼部和全身并发症及副作用，我们建议先予患者滴用毛果芸香碱以预防房角关闭，然后再嘱患者到有激光设备的医院进行激光周边虹膜成形术。然而，瞳孔阻滞和睫状体前移共存型、或睫状体前移和虹膜肥厚共存型PACG的治疗效果较瞳孔阻滞与虹膜肥厚共存型PACG差。定期的房角检查和UBM观察发现，某些情况下睫状体前移可加重房角狭窄。

　　如果是单纯性非瞳孔阻滞型PACG（虹膜高褶型），则无需进行虹膜周边切除术。激光周边虹膜成形术是该型PACG首选的治疗手段，虹膜成型术后，可再次评价房角情况。虹膜成形术对虹膜肥厚型患者通常有效，但对睫状体前移型患者而言，虹膜成形术或缩瞳治疗只能使虹膜高褶得到部分改善。只要高褶的周边虹膜在暗室条件下未见阻塞小梁网功能区，那这种治疗即相对有效。

　　无论何种类型的PACG，无论采用何种治疗方法，一旦患者出现周边虹膜广泛粘连，眼压控制将相当困难。此时必须行滤过性手术。但许多潜在的危险因素将影响滤过性手术的疗效，如扁平前房、脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、恶性青光眼和低眼压性黄斑病变。是否存在其他可代替滤过性手术的降眼压方法？只要还有一个象限的房角开放，且眼压控制在30 mm Hg以下，视神经损害不严重者，可施行激光虹膜切除术和（或）虹膜成形术，并在术后进行24 h眼压曲线测定。随着前房的加深，部分患者粘连的房角重新开放，虹膜切除术和（或）虹膜成形术后部分患者的眼压较术前下降。如患者术后的眼压下降至正常水平，且至少两个象限的房角开放，则上述治疗有效，可不必继续用药，但需密切随访，以观察眼压是否长期控制。虹膜成形术后如眼压仍难以控制，或术后一段时间后眼压又回升，那我们可根据24 h眼压及视神经损害的程度，选择局部降眼压药物将眼压控制至靶水平。在我们的临床研究中，约45%的此类患者经药物治疗后，眼压控制理想，这意味着约45%的此类患者可避免行滤过性手术。对房角广泛粘连的患者而言，非滤过性手术如房角粘连分离术也可代替滤过性手术。Hidenobu等对这种非滤过性手术患者进行了长期的随访观察，发现93%行房角粘连分离术的患者眼压在术后18个月的随访中能控制在21 mm Hg以下。如果经上述治疗后，患者的眼压仍未能得到控制，则应采用滤过性手术。在进行滤过性手术时，我们建议使用巩膜瓣可调整缝线，以预防术后早期滤过过度引起的并发症。

　　PACG是我国及亚洲人种的常见致盲眼病之一。世界上的PACG患者超过3千万，这相当于开角型青光眼患者的总数。充分认识PACG的危害性对世界范围内的眼科工作者相当重要。东亚人尤其是我国人的房角有发展为爬行性房角关闭的倾向，且有直接证据表明爬行性房角关闭是由多种机制引起。虹膜根部附着位置及睫状体位置变化是导致此型PACG房角爬行性关闭的决定性解剖因素。将此型PACG与其他型PACG区别，对PACG的诊断和治疗十分必要。尽管最近的相关研究取得了很大进展，但仍然存在许多尚未解决的问题，本文开始所提出的问题并未完全明了，尚有待进一步研究。同时，我们也希望此篇文章能激发同道对PACG领域的研究兴趣，努力寻求解答上述问题的答案。

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