斜视 　　

    一、实验研究 　　

    目前，我国许多医院已开展实验性眼前节缺血研究。离断犬眼任意2或3条直肌后，检测眼部血液供应情况，发现离断2条直肌时，术后无明显缺血改变；离断3条直肌，18只眼中5只眼出现眼前节缺血综合征。对房水抗坏血酸含量进行测定，结果表明同时离断2条直肌，眼前节血流无改变，同时离断3条直肌，早期眼前节血流明显降低，后期血流逐渐恢复。离断3条直肌后，眼前节缺血引发的眼内超氧化自由基的大量产生，将导致眼部脂质过氧化损伤，这一损伤在眼前节缺血改变中起着重要的作用。眼部血循环的恢复，主要依靠新生血管的形成。截除手术与后徙手术比较，前者更利于血循环的恢复；内直肌血循环的恢复优于外直肌。上述实验结果与临床斜视矫正手术同时离断直肌不可超过2条的原则完全符合。 　　

    二、临床研究 　　

    （一）共同性内斜视 　　

    1.先天性内斜视：文献报道对50例先天性内斜视患者进行双眼斜视矫正手术后，在22例眼位恢复正常的患者中，13例近立体视锐度≤200″；无1例恢复立体视功能，由此强调先天性内斜视患者应在2岁以内进行手术治疗，以双眼内直肌后徙手术为首选术式。 　　

    2.屈光调节性内斜视：据2篇文献报道，对219例、122例配戴矫正眼镜的屈光调节性内斜视患者进行随访，观察8年、3年，眼位良好者占83.11%、86.50%；弱视治愈者占79.91%、75.96%；70.50%、56.41%有立体视功能；眼位回退率为8.67%、13.41%。另有文献报道回退率达18.33%和21.00%。 　　

    3.部分调节性内斜视：据2篇文献报道，总计174例部分调节性内斜视患者经矫正手术后，有立体视功能者占27.90%和70.51%。 　　

    4.非调节性内斜视：国内文献报道，216例非调节性内斜视患者术后双眼单视功能恢复率仅为12.00%。 　　

    （二）间歇性外斜视 　　

    对国内247例间歇性外斜视患者进行分析的结果显示，其临床特点为近立体视功能保存者占98.5%(130/132)，大部分患者丧失远立体视功能，保存者仅占16.7%(22/132)；保存的近立体视锐度不如正常人群，峰值在100″～200″间(正常人群为60″)。因此关于手术时机问题，有作者认为对儿童10°以内间歇性外斜视、有良好双眼视觉者，可随访观察数年，当发现视功能出现恶化趋势时，应考虑手术治疗；对＞10°间歇性外斜视患儿，应早期采取积极的手术治疗，术式首选外直肌后徙术。这些治疗原则对临床工作有一定的参考价值。 　　

    （三）先天性上斜肌麻痹 　　

    在儿童垂直位斜视患者中，以上斜肌麻痹者最多见。文献报道，对10年内14岁以下接受垂直类型斜视矫正手术的548例患者进行调查研究显示，单眼上斜肌麻痹患者307例，占56.0%。先天性上斜肌麻痹患者常伴发直接对抗肌下斜肌亢进，因此，手术方式首选下斜肌减弱术，即后徙或切除下斜肌，平均矫正原在位垂直斜视度数9△～12△。根据垂直斜视症状的轻重，重者可联合后徙健眼下直肌。对下斜肌无亢进患者，应首选健眼下直肌后徙术。对后天性上斜肌麻痹，以外旋转偏斜伴复视为主患者，应首选患眼上斜肌前部前徙术，该手术可矫正＜10°的外旋转偏斜。 　　
 
    （四）特殊类型斜视 　　

    1.高度近视合并固定性内斜视：本病病因不详。临床症状特殊，表现为非麻痹性内斜视。治疗困难。对31例该患者进行临床分析，肌电图检查显示，内、外直肌均有自主收缩电位；B超及CT检查显示眼球增大并与眶壁接触；眼外肌病理组织学检查显示，该病的发病机制可能与眼外肌的炎性病变或缺血有关。有学者提出，对严重固定性内斜视患者，可采用眼眶骨膜固定术，即利用自身的眼眶骨膜或硅胶带将眼球固定在理想的眼位上，以防眼位回退。 　　

    2.甲状腺相关性免疫眼眶病(Thyroid-related immune orbitopathy，TRIO)：对因甲状腺疾患引起的眼部病变命名较多，诸如内分泌性眼球突出、甲状腺毒性眼病、浸润性眼球突出、Graves病或将Graves病分为Graves眼病及眼型Graves病等。为了明确本病的发病机制及发病部位，国内学者提出的甲状腺相关性免疫眼眶病的命名，更为恰当，按甲状腺机能亢进、正常及低下3种状态，将该病分成Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型。 　　

    在发病机制研究方面，国内学者对该病患者进行免疫机能检查，发现其体液免疫功能亢进，细胞免疫中淋巴细胞亚群之间不平衡，Ts细胞功能低下。应用免疫组织化学、苏木精和伊红（hematoxylin and eosin，HE）及其他特殊染色方法，观察眼眶组织中IgA和IgE的表达、粘多糖的堆积及眼外肌受损的情况，结果表明IgA、IgE在该病自身免疫反应中起着重要作用；免疫反应引起了组织间粘多糖堆积和眼外肌破坏。此外，细胞因子可诱导眶成纤维细胞HLA-Ⅱ抗原异常表达，在启动免疫反应及本病发病机制中亦起着重要作用。 　　

    总之，本病的发病机制较为复杂，可能由多种综合因素引起，因此研究工作应从多方面入手，以探讨其明确的发病机制。 　　

    （五）斜视手术的改进 　　

    为了防止斜视手术后出现眼前节缺血并发症，国内文献报道，可采用分离和保留前睫状血管的显微手术方法。该方法对减少手术次数、方便患者和避免发生眼前节缺血等并发症，具有极其重要的意义。 　　

    共同性内斜视患者，内直肌肌止端的位置变异较大，肌止端至角膜缘的距离在3.0～7.5 mm之间，因此有学者提出内直肌后徙量应从角膜缘开始计算。但眼轴长短因人而异，儿童与成年人亦有不同，眼球赤道直径相应变化，近年来有学者提出，应用A超测定眼球轴长度，以角膜至赤道的距离，作为计算内直肌后徙量的依据，这种方法较传统计算内直肌后徙量为5 mm的机械方法更为科学。

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