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外伤性前房积血临床分析
http://www.cnophol.com 2008-7-21 13:49:55 中华眼科在线

    
　　3 讨论
    
　　外伤性前房积血演变过程的复杂性，常导致严重的并发症而造成视力丧失 ［1］ 。原则上采取保守治疗，目的是为了促进血液吸收，防止继发性前房积血、继发性青光眼及角膜血染。目前临床上除一般常规治疗外，体位方面多采用半卧位、卧床休息，长期临床观察中，长时间采用此种姿势，势必使前房血液积聚在前房下方产生血凝块，并刺激下方房角产生虹膜粘连或血液阻塞小梁网，均可造成继发性青光眼及角膜血染。采取半卧位和两侧交替卧床休息方法，这样可使积血与房水互相混合，充分利用整个小梁网和Schlemm管及其附近组织，这样有助于积血的排出。另外，适当地应用皮质类固醇及甘露醇，因皮质类固醇具有抗炎抗水肿作用，能减轻组织的炎症及水肿，尤其对小梁网及Schlemm管等组织反应的减轻和促进血液吸收都有很好的作用。同时也减慢血块形成和收缩，在血液凝固之前使用，可起到加速吸收的作用 ［2］ 。甘露醇能使玻璃体、晶状体脱水，促使前房角开放，有利于血液排出和吸收 ［3］ 。通过此种治疗方法，本组70%以上患者得到满意效果。
   
　　预防继发性前房积血，前房积血由于虹膜睫状体受伤时，虹膜动脉小环、虹膜动脉大环以及睫状体受损撕裂出血，此处血管缺乏纤维母细胞的修复能力，前房又是纤维蛋白溶解活跃的场所 ［4］ ，血管内的血凝块容易较早产生溶解作用，血管的断端不能有效收缩和修复，愈合过程中新生血管脆弱，血管反应性扩张出血或低眼压性出血，这些都是导致继发性前房积血的主要因素 ［5］ 。而过多的活动、咳嗽、便秘、对伤眼施加压力这些也是继发性前房积血的诱因。因此，（1）保持安静，减少活动，避免对眼球施加压力。（2）应用对羧基苄胺或氨基乙酸，使纤溶酶原不能被激活转变成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护伤口处血凝块的纤维蛋白不被破坏，以达到防止继发性前房积血发生。（3）双眼包扎，卧床静养。本组一般不超过5d，时间一久虽然可减少继发性前房积血机会，但对血液的吸收不利，使血液吸收 进程受到影响。
   
　　手术时机的选择，郭文毅 ［6］ 报告了72眼前房积血中有18眼发生继发性前房积血（占25%），均保守治疗无效而行前房穿刺，其中12眼联合行抗青光眼手术。本组96眼前房积血中，21眼发生继发性前房积血，其中15眼经药物治疗效果欠佳，同时8眼伴有继发性青光眼均行前房冲洗术，术后青光眼得到控制，前房积血吸收满意，无一眼发生角膜血染。其中4眼视力低于0.1以下，2眼视力低于0.03，其主要原因是眼内多组织损伤，晶状体脱位，外伤性白内障，玻璃体积血以及视网膜脱离等。对于外伤性前房积血，出血量Ⅱ级以上，经药物治疗1周以上吸收欠佳或再次发生继发性前房积血，同时伴有继发性青光眼的病例，为了防止角膜血染应果断行前房冲洗术，因粘弹剂的广泛应用，术中能较好地维持前房空间加强了对角膜内皮及晶状体的保护，有机械性分离的作用，准确地游离积血块，帮助小出血点止血 ［7］ ，术后大多数均能得到良好效果。通常前房积血量越大吸收时间则越长，继发性青光眼和角膜血染的机会就越大，预后亦越差。对有角膜病变、内皮功能不佳者，应放宽前房冲洗指征，如有眼后段的损伤，必要时联合玻璃体、视网膜手术 ［8］ 。因此掌握好前房冲洗的时机是防止角膜血染、继发性青光眼以及视神经受损的关键之一，影响术后视功能恢复的主要因素是挫伤累及视网膜、脉络膜和视神经 ［9］ 。笔者的体会是，原发性前房积血要比继发性前房积血的治疗效果好，而继发性前房积血往往伴有其他眼内组织损伤。前房积血量在Ⅱ级以上（不管原发性还是继发性），经过5～7d的药物治疗，虽然眼压正常，但积血量无明显减少或裂隙灯下出现角膜水肿;或前房积血量在Ⅱ级左右，眼压大于30mmHg伴有较明显临床表现者则应考虑进行手术治疗。
     
　　参考文献
    
　　1 赵新成.外伤性前房出血.眼外伤职业眼病杂志，1998，20（2）:159 -160.
    2 Masket S.Therapy in experimental hyphyema.Arch Ophthalmol，1971，85（3）:329-333.
    3 刘以强.甘露醇治疗外伤性前房积血的体会.眼外伤职业眼病杂志，1999，21（1）:69.
    4 张效房，杨进献.眼外伤学.郑州:河南医科大学出版社，1997，300-303.
    5 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996，3249.
    6 郭文毅，孙兴怀.眼球挫伤与继发性青光眼.中国实用眼科杂志，1996，14（2）:86-89.
    7 付少山.外伤性前房积血冲洗手术中粘弹剂的应用.眼外伤职业眼病杂志，2001，23（3）:283-284.
    8 康瑛，林晓峰.挫伤性前房积血的手术时机探讨.眼外伤职业眼病杂志，1999，21（5）:405-406.
    9 曾广川，廖武，李谕明，等.挫伤性前房积血的手术治疗.眼外伤职业眼病杂志，2003，25（12）:824-825.    

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（来源：中华现代眼科学杂志）（责编：duzhanhui）
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