3   讨论

    白内障超声乳化与小切口现代囊外摘除术是目前治疗白内障的主要手术方式，与其他内眼手术一样［4］，术后均可能引起泪膜不稳定，造成术后干眼症的发生。本研究中，ECCE组和PHACO组术后发生符合诊断标准的干眼症者分别为20例和5例，发生率分别为27.78%和4.38%，并且在其他不符合上述标准而未诊断为干眼症的患者中，也有相当多的出现了诸如眼干涩、异物感、烧灼感等干眼相关症状和结膜充血、结膜囊内丝状、黏液状分泌物等体征，在一些诊断性试验上也表现为阳性结果，如泪膜破裂时间缩短、荧光素染色增多等。其异常表现在ECCE组的发生率高于PHACO组，其差异有显著性（P＜0.05）。上述结果表明，巩膜隧道切口下的白内障现代囊外摘除术对眼表功能的影响大于透明角膜切口下的白内障超声乳化术。

    目前研究已得知［5］，泪膜是由黏液层、水液层、脂质层所组成，具有保营养和润滑角结膜，防止上皮角化等功能，泪液分泌量和泪膜的稳定性与眼表的正常结构和功能是互相依赖的，其平衡关系的破坏可导致相关临床症状和体征的出现，在诊断性试验上也可表现出异常，重者可致干眼症。

    白内障囊外摘除术较超声乳化术更容易导致眼表正常生理状态的改变，从而引起干眼症状或干眼症，这已被研究结果所证实，分析原因可能有以下几方面：（1）ECCE手术中需剪开球结膜，可能破坏部分角膜缘干细胞和结膜杯状细胞，从而使泪膜中黏液的分泌量减少而降低泪膜的稳定性［6］；（2）ECCE手术中做巩膜隧道需潜入透明角膜内，可能会破坏三叉神经眼支末梢，同时还可能造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，进而使角膜中央知觉降低，引起瞬目动作减少，影响泪液涂布和泪膜重建［7］；（3）ECCE术后炎症反应较PHACO术后重，可促发眼表上皮细胞合成并分泌大量炎症介质因子，如白细胞介素（IL-1、IL-6、IL-8等）、肿瘤坏死因子-α等，引起淋巴细胞浸润、T细胞激活，通过细胞毒作用等途径使角结膜上皮细胞破碎溶解或触发细胞凋亡，而上皮细胞本身又可作为淋巴细胞毒性作用的靶细胞而进一步加重眼表上皮的损害［8］；（4）ECCE由于术后反应相对较重，使用糖皮质激素眼液的时间较长，皮质激素可促进脂肪和蛋白质分解，而抑制其合成代谢，从而对脂质层和黏液层的形成产生影响，破坏泪膜的稳定性［9］。

    研究中还发现，即使是确诊为干眼症的患者，经过人工泪液治疗和较长时间的观察后，其症状、体征等都会逐渐缓解，各项检查结果也逐渐恢复正常。这表明，不管何种手术方式，其对眼表功能的影响均是暂时和可逆的，我们只要在术前注意泪膜功能的检查，对有干眼症的患者早做处理；术中仔细操作，避免对眼表的机械性损伤并尽可能减少对角膜缘干细胞等的破坏；术后注意随访，适当使用人工泪液等，就可尽量减少手术对眼表功能的破坏，减少干眼症状和干眼症的发生。

    ［参考文献］

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    5   陈云珍， 钟晓东， 郭桂兰， 等. LASIK术后眼部不适泪液学分析. 眼外伤职业眼病杂志， 2005，27(3):178-179.
    6   Wroblewska E. Goblet cell density of bulbar conjunctive after the iridectomy.Klin-Oczns， 1999，101:45-52.
    7   张汗承. 泪膜生理与病理.见:张汗承、周祖濂编， 泪腺病学. 北京:金盾出版社，1992，91-92.
    8   Gao J， Schwalb TA， Addeo JV， et al. The rule of apoptosis in the pathogenesis of canine keratoconjunctivitis sicca: the effect of topical cyclosporin A therapy.Cornea， 1998，17(6):654-663.
    9   Singh G， Kaur J. Iatrogenic dry eye: Later effect of topical steroid formulations.J Indian med Assoc， 1992，90(9):235-237.

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