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非穿透小梁切除联合丝裂霉素治疗青光眼

http://www.cnophol.com 2008-8-19 14:59:25 中华眼科在线

  开角型青光眼的手术治疗传统的方法仍是小梁切除,术后浅前房及其它并发症较多。非穿透小梁切除手术(NPTS)是目前较新的术式,它能更好地控制眼压及避免穿透手术可能出现的并发症,并使视力迅速恢复,联合应用丝裂霉素C(MMC)减少了术后瘢痕形成,我院自2001年2月以来采用非穿透小梁切除术联合丝裂霉素治疗开角型青光眼42例(42眼),疗效良好,现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组42例(42眼)均为我院已确诊的开角型青光眼患者,男19例(19眼),女23例(23眼);年龄19~64岁,平均41.5岁。发育性青光眼23例(23眼),外伤性青光眼12例(12眼),慢性单纯性青光眼7例(7眼)。术前平均眼压31.20mmHg,术前矫正视力≤0.1者5例,0.2~0.5者19例,0.6~1.0者18例。随访时间3~24个月。

    1.2 手术方法 (1)在上方角膜缘做一以角膜缘或穹隆部为基底的结膜瓣;(2)做5mm×5mm舌形或梯形约1/3厚度浅层巩膜瓣,分离至角膜缘内约1.5mm;(3)在浅层巩膜瓣下或结膜瓣下放丝裂霉素棉片(0.2~0.5mg/ml)3~5min,再用50~60ml生理盐水冲洗;(4)在浅层巩膜瓣内约0.5mm处制做深层巩膜瓣,在巩膜瓣下的巩膜床上切除3mm×3mm深层巩膜组织和角膜基质层,寻找重要的解剖标志即瓷白色环形纤维;(5)撕开Schlemm管内外壁;并切除和后弹力膜平齐的深层巩膜组织,此时可见房水明显渗出,但前房不会变浅;(6)用10-0尼龙线间断缝合浅层巩膜瓣2~4针,球结膜间断缝合1~2针。

    1.3 随诊情况 术后24h首次换药并开放点眼,观察并随诊记录视力、滤过泡、角膜、前房、晶状体及眼压情况;随诊时间为3~18个月。

    2 结果

    2.1 视力 术后3d内视力比术前下降者12眼,不变者28眼,提高者2眼;术后3个月视力比术前下降者1眼(均为糖尿病眼底病变),不变者32眼,提高者9眼。

    2.2 眼压 术前眼压平均为(28.97±7.52)mmHg,术后3d眼压平均为(5.67±2.13)mmHg,术后3~18个月眼压平均为(13.16±3.10)mmHg,手术前后眼压差异有显著性(t=6.00,P<0.001)。

    2.3 前房 术后前房反应轻,闪辉(+)者较多,未见大量闪辉。

    2.4 滤过泡 术后所有病例1~2d均有弥散滤枕形成。1年随访期内滤过泡均为Ⅰ~Ⅱ型滤过泡40例,Ⅲ型滤过泡2例;18个月随访期内滤过泡Ⅰ~Ⅱ型滤过泡39例,Ⅲ型滤过泡3例,无滤过泡消失。2.5 并发症 术中处理深层巩膜瓣切透或剪穿角巩膜时穿透前房2眼,改行小梁切除,术后情况良好;撕开Schlemm时微穿透前房2眼;术后浅前房3眼,10~15d内恢复;术后前房少量出血1眼,3~5d全部吸收。

    3 讨论
   
    开角型青光眼通常为双眼发病,其发病隐蔽,自觉症状不典型 [1] ,易造成误诊、误治。一旦明确诊断应积极采取有效的方法降低眼压;传统的手术方法仍是小梁切除,由于小梁切除术中眼内压的突然消失,穿透前房,就不可避免的引起一系列并发症,常见的有术后浅前房、无前房、术后白内障、脉络膜脱离、低眼压性黄斑病变、角膜内皮损伤、瞳孔粘连等并发症;严重者因眼内压骤降可引起驱逐性脉络膜出血等。NPTS是目前较新的术式,目的是通过切除阻碍房水外流的Schlemm's管外壁、内壁及与Schlemm's管相连的深层巩膜组织,从而降低眼压。MMC是一种抗代谢药物,是从头状链霉菌层分离出来的一种抗肿瘤抗生素,它能破坏DNA双螺旋结构,对增殖中的各期细胞均有抑制和杀伤作用,从而有效地抑制成纤维细胞的增生,减少滤过泡的瘢痕形成,从而提高手术成功率 [2~4] 。NPTS联合MMC手术的优点:(1)并发症少:术中不进入前房,手术后前房反应轻,避免了术后浅前房,前房出血及术后诸多并发症。(2)术后降压效果好:术前眼压平均为(28.97±7.52)mmHg,术后3d眼压平均为(5.67±2.13)mmHg,术后3~18个月眼压平均为(13.16±3.10)mmHg,手术前后眼压差异有显著性t=6.00,P<0.001。(3)术后视力恢复快:术后3d内视力比术前下降者12眼,不变者28眼,提高者2眼;术后3个月视力比术前下降者1眼(均为糖尿病眼底病变),不变者32眼,提高者9眼。(4)经济和适应证广:本项术式比应用交联透明质酸钠生物胶植入降低费用90%;更适应全身情况较差及管状视野的患者。NPTS联合MMC手术的缺点:(1)手术适应证仅限于开角型青光眼,闭角型青光眼不适应;(2)要求术者必须熟悉局部解剖及良好的显微操作技术;(3)手术时间长。 综上所述,NPTS联合MMC治疗开角型青光眼是一种安全有效的滤过性手术,是小梁手术的发展与改进。它有许多优点,但该项手术在国内外开展时间仍然较短,就术中深浅巩膜瓣的形状、大小、厚薄以及位置,巩膜缝线的松紧、充填物的种类及是否使用与眼压的关系都尚待进一步研究。

    参考文献

    1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996,2886.
    2 Stegmann R,Pienaar A,Miller D.Viscocanalostomy for operr angle glau- coma in black African patients.Cataract Surg,1999,25:316.
    3 Mermoud A,Schnyder CC,Sickenberg M,et al.Comparison of deep scle-rectomy with collagen implant and trabeculectomy in operr angle glauco-ma.J Cataract Refract Surg,1999,25:323.
    4 KarlenME,Sanchez E,Schnyder CC,et al.Deep sclerectonywith collagen implant:medium term results.Br J Ophthalmol,1999,83:6.

(来源:中华现代眼科学杂志)(责编:duzhanhui)

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