李惠薪

　　近50年的临床工作，让我养成了一种无法改变的习惯，那就是每晚都要在脑海里过一遍“电影”，内容是一天中所诊治的病人，有些细节会反复在脑海中播放。有时会有一种惴惴不安的感觉，这种不安不单单是为了自己。

　　一个40多岁、消瘦、高个子的男人，热病容，捂着左胸，由妻搀扶着走进诊室。病史由妻代述：发热10多天，左胸痛，呼吸、咳嗽时加剧，气憋。查体：除左胸提示为中等量积水外，右侧严重塌陷的胸廓引起了我的注意。追问病史，患者诉小时曾患结核性胸膜炎，治疗不彻底，导致胸膜粘连。我的脑海中出现了进一步诊断的两种截然不同的方案：一是大撒网，从CT、MRI胸膜活检，血的肺癌标志物，胸水查癌细胞、TB菌等入手，逐一查来。二是直击靶心，拿出有力的佐证，证实为结核性胸膜炎，安排提前为患者抽胸水。一方面有治疗作用，另一方面仅做常规检查协助诊断，同时进行抗结核药物的试验治疗。

　　第一种方案符合当今医生保护自己的不成文的潜规则，不论是门诊还是住院病人，铺开全面进行检查，不惜采用最先进的检查手段，仅每天清晨空腹多次取血，就令病人瞠目结舌，曾让不少人断了二次住院的念头。当然有时也是患者及家属要求的。这样就像大海捞针一样，费时、费力、费钱。

　　我采用了第二种方案。一周后，我除看到了胸水常规结果外，应用抗结核治疗，患者体温已降至接近正常。我建议他去就近的结核病防治所去诊治，因为那里治疗结核病人免费。我将他转走后，心里却一直不踏实——不知道对方能不能接受他，是否同意我的结核性胸膜炎的诊断。

　　半个多月后，患者自己挺直身子走进了诊室。他不是来看病的，而是专程来告诉我，他已经开始在防治所接受免费治疗了。“我必须和你说一声！”

　　近半个月来，关于他的没有结尾的电影每天都在重复放映，一直是忐忑不安，这下总算尘埃落定了。我非常诚恳地对他说：“谢谢你！”

　　他一下子愣住了，眼中噙着泪水，带着浓重的江浙口音喃喃地说：“应该我说谢谢呀！”

　　当然，有的放矢为患者做检查，医生需要承担一定风险。因为临床病人虽患同一种病，却千人千面，即使同一病人在不同时期，患同一种病，临床表现也不尽相同。而医生最忌讳“单打一”地考虑问题，武断地下结论。但医生所以能够集中考虑某一疾病，应该是基于对患者情况全面的了解、掌握，认真的分析。此患者小时即患结核性胸膜炎，治疗不彻底，留有胸膜粘连胸廓畸形，现在京打工，生活条件较差……这些都支持结核性胸膜炎的诊断。对于囊中羞涩的他来说，第二种方案是最佳的：省时、省力，减少病人的痛苦和经济负担。这是医患共同期望的，也是临床医生终生追求的目标。