日前，中国医师人文医学执业技能培训体系2008年度全国统一考试结果公布。来自广东、山东、重庆、甘肃4个考区的近400名考生如期参加了考试，通过率为98%。中国医师人文医学执业技能培训体系建立已有两年，共培训医务人员和医学生2000多人次。两年来，该体系中有关医患沟通、人文素养等方面的知识是怎样渗透到医务人员的日常诊疗工作的？山东省千佛山医院内分泌科主任张晓倩在参加医患沟通技能培训后，对她接诊的糖尿病患者进行了治疗依从性调查，结果发现——
 
    山东省千佛山医院内分泌科 张晓倩
 
　　目前，我国糖尿病的患病率不断提高，已达到3.21%，全国约有4000万名糖尿病患者。事实上，糖尿病患者治疗的依从性直接影响到病人的身体状况。我们经常可以听到医生指责患者不按时按量服药，殊不知患者治疗的依从性在很大程度上受临床医生沟通技能的影响。

　　为了探讨医患沟通技能对糖尿病患者治疗依从性的影响，我对2007年2月至2008年1月在我院内分泌科就诊的糖尿病患者进行了观察和分析。共有100位初次就诊的2型糖尿病患者成为我的研究对象，其中男58人，女42人。他们被随机分为两组，A组为实验组，B组为对照组。针对A组，我采用了中国医师人文医学执业技能系列标准教材中《医患沟通技能》一书所教授的方法向病人解释病情，并与病人在诊断与治疗方案上达成共识。对B组患者，我实行的是“老办法”：寥寥几句话告诉他们诊断结果和治疗方案。一周后，我发现两组患者应用降糖药物（包括胰岛素和口服降糖药）的依从性出现了显著性差异：依从性佳的患者A组较B组增加了43%。

　　解释病情：将病人的感受放在首要位置

　　医患沟通技巧强调的是“以病人为中心”。病人不仅仅是学习、观察的对象，更是动因与合作者。在询问病史、解释病情、制订治疗方案时，医生都应该将病人的感受放在首要位置。

　　解释病情时，我们首先要弄清楚病人对糖尿病的认识，使用一些引出病人观点和看法的语言，如：“能不能说一下您对糖尿病最关心的问题？”“您认为糖尿病对您有什么影响？”然后，我们再有针对性地给予解释，用多个小信息单位来核对，比如糖尿病的病因、分型、危害、并发症、预后等。解释完一个小信息单位后，别忘了问问患者：“我解释清楚了吗？”

　　在这个过程中，医生应尽量避免使用医学专业术语，而要尽量选择通俗易懂的语言。在解释糖尿病的危害性时，我们可以这样说：“血糖高的时候，身体就像是浸泡在糖水中一样，很容易出现细菌感染，血液也很黏稠，很容易堵塞。血糖高可能没什么症状，但是它对身体的危害是很大的，就像那个关于青蛙的故事：盛了水的锅里放了一只青蛙，把锅放在炉子上加热，青蛙开始没有感觉到不舒服，所以不仅没有做出逃生的努力，反而在水中享受温泉浴。等水温升高到一定程度，青蛙感到大事不妙的时候，就已经晚了。”

　　还有一点很重要，就是在解释过程中医生一定要关注病人的反应，并给予回应。有的病人因害怕被嘲笑、被训斥，或是为了讨好医生，而不敢或不愿明确表示自己的疑惑、不解。这时，医生就应该注意患者的非语言性暗示，例如姿势、面部表情、眼神等，因为这些细节往往会透露出患者最真切的想法。另外，在解释过程中，医生一定要给患者提问的机会，特别要针对有异议的地方进行探讨。有的患者认为糖尿病只是血糖高，没什么可怕的；而有的病人则认为得了糖尿病非常严重，不知将来该怎么生活。只有纠正了患者的错误认识，医患沟通才算是成功的。

　　制订方案：协商的过程而非强加的过程

　　在医生的努力下，患者对疾病有了正确的理解。这时，制订治疗方案就比较容易了。应该注意的是，制订治疗方案的过程是与患者协商的过程，而不是将医生的观点强加给患者的过程。

　　首先，我们应该询问患者对治疗方案的想法，看看他主观上有什么意见。一般情况下，我会问：“您认为糖尿病的治疗方法有哪些？”“您认为得了糖尿病后需注意哪些问题？”事实上，在目前医患关系比较紧张的大环境下，医生如果仅仅提供一套治疗方案，患者往往会认为其中有某种经济方面的考虑，从而对医生产生不信任。所以，我们可以提供几个备选方案，并将各种方案的优劣客观地告诉患者，然后明确表态，指出医生个人推荐的方案，再与患者共同协商制订双方都能接受的方案。

　　这当中，弄清患者的背景及倾向的治疗方案对医生来说很重要。经济状况不佳的患者自然倾向于较为节俭的方案，而工作繁忙的病人可能会选择简单易行的方案。明确执行某一方案后，医生还要提醒患者可能遇到的障碍，并给出克服的方法。然后总结，告诉患者发生紧急情况时可以找到医生或得到救治的方法，增强其安全感。医生可以这样嘱咐患者：“您应该随身携带一些含糖食物，如饼干、糖块等。出现心慌、出汗、乏力时可能是低血糖，您要立即吃几块饼干或糖块，然后打电话给我，我的电话是……”最后，是安排随访时间及复诊时患者应做好的准备工作。

　　医患沟通：将日臻完善的治疗方案落实到患者身上

　　患者遵照医嘱进行治疗是取得疗效的基础，但国内外的大量研究都表明，患者治疗依从性差是影响公共健康的一个主要问题。不遵照医嘱治疗是当今医学面临的严重问题，尤其是慢性病患者。例如，在一项研究中，研究者Buckalew和Sallis对美国和英国的7.5亿新处方进行了跟踪调查。他们发现有2.4亿处方患者未曾服用，2.4亿处方患者部分服用，仅有2.7亿处方患者是依照医嘱服用的。也就是说，将近2/3的处方没有遵照医嘱服用。

　　那么，到底有哪些因素会影响到患者治疗的依从性呢？是年龄、性别、社会地位，还是婚姻状况、个人性格特质？其实，这些都不是。在一个国家里，无论贫穷还是富有，人们的治疗依从性很可能相同。真正影响病人治疗依从性的是以下因素：医患关系的强度，病人对自身疾病严重程度的感知，病人对疗效的感知，治疗与病程持续时间的长短，治疗方案的复杂性。具体到糖尿病，限于目前的医疗水平，糖尿病尚无彻底治愈的方法，因此它是一种典型的慢性终身性疾病，治疗与病程持续的时间很长。而且在治疗过程中，糖尿病患者不仅需要终身按照医嘱应用药物治疗（很多情况下是多种药物联合应用），还需要进行严格的饮食控制、适当的运动以及定期监测血糖等。在这种情况下，要想增加糖尿病患者治疗的依从性，只好从“医患关系的强度、病人对自身疾病严重程度的感知”等方面着手。

　　医学技术的高速发展在某种程度上造成了“医学技术至上”的误区，医生与患者之间的沟通越来越少，而沟通不良的直接后果是医患互信的削弱、患者治疗依从性的下降。这样就造成了一种遗憾——随着科学技术的进步而日臻完善的治疗方案，却不能真正落实到患者的治疗过程中。如何减少这种遗憾？我想这仍有赖于医生和患者的协同努力。