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3 讨论
本组人工晶体二期植入手术的数量约占同期人工晶体植入手术总数的5.6%，人工晶体植入手术主要目的即尽量恢复眼内光学结构，提高裸眼视力。本文所探讨的人工晶体二期植入手术种类范围较广，外伤性白内障、儿童白内障作人工晶体二期植入手术大部分是术者选择性施行，目的是提高疗效，减少并发症。而一部分老年性白内障做人工晶体二期植入，则是为弥补一期手术的不足，取得较好的裸眼视力。随着人工晶体制造工艺、手术设备的发展，这一比例有可能进一步提高，许多原来视力低下的患者有了提高视力的希望。对这一课题的探讨，有助于更好掌握其适应证，减少并发症。
3.1 人工晶体二期植入手术适应证及并发症的讨论 本组病例外伤性白内障42例，占总数的61.7%，外伤性白内障病例中选择二期植入比例最高，原因有以下方面:(1)外伤性白内障伤情复杂，轻重不等，一期手术主要着重于修复，而将视力的恢复和提高放于二期;(2)外伤性白内障作一期人工晶体植入较为困难或风险较大，外伤时各部分组织结构受到破坏，须术中进行修复，但同时做人工晶体植入则存在定位困难、固定困难的问题，操作难度通常较大。二期手术时囊膜已部分机化增厚，后囊裂口边缘也有一定的张力，抗牵拉和支持力更强，而且二期手术可以通过仔细检查明确后囊缺损的部位、程度，确定术中人工晶体放置位置;(3)外伤性白内障伤后、术后炎症反应较重，一期人工晶体植入由于增加手术步骤，增加晶体异物的刺激，加重炎症，术后恢复和预后均较差。二期人工晶体植入术后高眼压、前房出血、晶体前膜形成等并发症少于一期植入。本组病例21例为白内障囊内摘除后的人工晶体二植入手术，这部分病例术后裸眼视力大部分提高，这一手术得益于人工晶体巩膜缝线固定术的开展，其中带襻孔的人工晶体以及聚丙烯缝线的应用，使这一手术更为可靠。其中有1例患者为21年前所行的囊内摘除手术，二期植入后视力达到0.6。因此在患者志愿、手术条件具备的情况下，可以有选择地为这部分患者作人工晶体缝线固定术，使患者放弃笨重的眼镜，提高视力质量。这组病例中有4例是行囊外手术中后囊破裂，玻璃体溢出，改行人工晶体二期植入术，弥补了一期手术的缺陷。囊外术中出现并发症如后囊膜破裂口较大、玻璃体溢出，不必勉强植入人工晶体，可妥善作好并发症处理，如切除溢出的玻璃体、收缩瞳孔，待一段时间后再行二期植入术。本组病例中14岁以下儿童有14例，其中外伤白内障12例，先天性白内障2例，儿童单眼外伤性白内障治疗的关键是重建双眼单视和预防弱视的产生，尽管人工晶体植入的适应证范围似有争议，但目前的临床资料和病理学检查证实儿童与成人一样，对眼内人工晶体有较好耐受性 [1] ，二期人工晶体植入较为符合眼部生理构造，术中配合虹膜分离、瞳孔成形以及后囊的切开，最大程度地提高术后视力，对弱视的预防和治疗大有益处。在行人工晶体植入年龄问题上，Tablante为10个月～2岁的儿童植入后房型的人工晶体 [2] ，而Sinkey则主张2岁以下的儿童不宜植入人工晶体 [3] 。本组病例年龄最小的为4岁，倾向于植入成人型屈光度的人工晶体。从儿童眼外伤的特点看，一般术后炎症反应较重，儿童人工晶体植入以二期植入较为妥当。但为防止弱视，二 期植入时间与一期手术不宜相隔太长。本组病例中有7例因特殊原因选择前房型人工晶体植入手术，5例采用新型弹性开放襻人工晶体，从结果看，无角膜内皮失代偿病例，2例继发性青光眼也未发生于本组。新的研究表明 [4] ，新型弹性开放襻前房型人工晶体对房角的影响不会造成眼压升高以及房水流畅系数的改变，但有青光眼病史或浅前层病例慎用。另有资料表明在无囊膜支撑的无晶体眼中，二期前房型人工晶体植入术后视力将会降低6%～10% [5] 。由于前房型人工晶体具有植入简单、取出容易、并发症较以前减少等优点，适合在一些特殊情况下选用，但不作为首选或常规植入。
3.2 人工晶体二期植入手术操作特点探讨
3.2.1 外伤性白内障 本组外伤性白内障一期手术后虹膜的粘连发生率为85.3%，是最常见的并发症，一方面是眼外伤直接损伤虹膜引起，另一方面则是术后炎症继发，人工晶体二期植入前的主要步骤就是虹膜粘连的分离，应做到充分，这对人工晶体的顺利植入十分重要。但又要动作轻柔得当，避免瞳孔结构和功能损坏或前房出血，另外也有加重后囊膜裂伤可能。对于一些粘连严重的病例，笔者建议可在手术切口对应处，先行一虹膜根切孔，应用粘弹剂针头或虹膜恢复器伸入根切孔虹膜后与囊膜之间作作钝性分离，尽量免使用囊膜剪，以减少再损伤。在人工晶体二期植入术前后或术中作后囊膜切开共16例，占总数23.5%，外伤性白内障、儿童白内障后囊混浊纤维增生的发生率较大，二期人工晶体植入是以提高视力为主要目的，因此后囊混浊严重的病人应尽量行后囊切开(开窗)术，有条件可以根据情况选择术中作后囊膜切开，如果后囊缺损大于1/3或患眼条件太差，则不必勉强于术中行后囊切开，以免造成人工晶体植入困难或继发人工晶体异位，而于术后选择性作YAG激光后囊切开则难度较小，相对安全。
3.2.2 白内障囊内术后 本组病例中有18例老年性白内障囊内术后作了二期人工晶体缝线固定术，术后裸眼视力均有不同程度的提高，视力质量也有改善，主要的并发症有:前房炎症、瞳孔变形、少部分晶体异位(偏中心、倾斜)，只要适应证掌握严格，手术操作得当，这一手术的效果还是很明显。但这部分患者有以下特点:(1)年龄较大，角膜内皮功能差;(2)一期手术与二期手术间隔时间较长;(3)有较高的玻璃体液化、溢出以及眼内出血的发生率。所以应注意以下几点:(1)选择内皮功能健全，角膜清亮的患者;(2)选择瞳孔功能好、虹膜粘连程度轻的患者;(3)术中动作轻柔，减少虹膜损伤，减少出血机会，术后适当应用止血药物;(4)注意做好固定缝线线结的埋入，以减少线结外露脱落或侵蚀性眼内炎的发生。
参考文献
1 高宗峰，等.儿童角膜穿孔伤修补及白内障摘除联合人工晶体植入术.眼科新发展，1999，19:30-31.
2 Tablante，-R-T，et al.A new technique of congenital cataract surgery with primary posterior chamber introcular lens implantation.Cararact Reˉfract Surg，1998，14:149-157.
3 Sinskey，-R-N，et al.Management of cataracts in children.Cataract Refract Surg，1989，15:196-200.
4 王晓丽，等.前房型人工晶体植入术后对房角结构及房水流畅系数影响.中国实用眼科杂志，2000，18:595-596.
5 刘奕志，等.无膜支撑的折叠式人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1999，17:280-282. 上一页 [1] [2] |
