内眦部眼睑裂伤，常可致泪小管断裂，以下泪小管断裂常见。泪液大部分从下泪小管引流，因此吻合断裂的泪小管，对防止溢泪的并发症是十分必要的。笔者对临床中外伤性下泪小管断裂65例手术吻合方式进行了探讨。
1 手术方法
1.1 寻找泪小管断端 局部清创、消毒。浸润麻醉后寻找鼻侧断端。
1.1.1 直接寻找 当裂口距下泪点约5mm以内时，可以用双氧水洗后再用生理盐水冲洗过的创面寻找略显苍白的断端。也可将伤口完整对合，从下泪点将探针试探入鼻侧泪道，或将断端对合后从下泪点穿入探针再将创口稍分开，从探针头所指示的创面寻找，以增加寻找到断口的机遇 [1] 。对受伤时间短(一般不超过6h)伤口离泪点的距离小于5mm的病例，此种方法效果较好，容易成功。也可用生理盐水从上泪点加压注射，寻找创口“涌泉”处，但若泪小管断口深，周围组织的水肿，有时也不能找到创口。笔者用该术式51例，占总数78.46%。
1.1.2 探针法 用猪尾巴探针 [2] ，或用弧形泪道探子 [3] ，“U”形探针 [4] ，从上泪点插入上泪小管约8mm再稍回转试探从泪总管(或泪囊)，下泪小管鼻侧断端探出，动作宜轻柔，以防止形成假道。将探头带上不锈钢丝(牙科栓丝)、聚乙稀腰麻管、丝线等沿原路逆行退出，将泪小管支撑物留于泪道内。本术式5例，占总数7.69%。
1.1.3 泪囊切开法 当以上方法均告失败时可采用此法。按泪囊摘除术方法暴露前壁(不作泪囊分离)，在泪囊前壁作垂直切口，从泪囊窝外壁较易找到泪道入口，插入支撑物从伤口断端引出。本术式9例，占总数13.85%。
1.2 留置泪小管内支撑物
1.2.1 不锈钢丝 特点是插入方便，刺激反应小。但不易固定，容易脱落。
1.2.2 硬膜外麻醉用聚乙烯小管 此管标有刻度，管径适中，具有一定韧性，头部钝圆，头部开口向侧方，故可直接插入泪道，但留置过久导致管壁龟裂 [5] 。
1.2.3 各种缝线 利用探针、钝头缝针等将丝线、尼龙线等引入较易掌握，但缝线细软，在泪小管吻合处难免错位，管壁较易内卷。所以不是理想的材料 [1] ，但也有主张应用丝线的报道 [6] 。
1.2.4 硅胶管 对组织刺激小，植管时可上、下活动，便于清洁消毒 [7] 。因泪小管充分扩张约1.5mm直径故用1～1.5mm直径的管为好 [8] ，但置管相对困难些。
1.3 泪小管断端吻合 将泪小管周围组织用细丝线缝合，再分层缝合眼睑、睑缘、结膜。将留置管固定于下睑皮肤或两端结扎后固定于鼻根部。
1.4 支撑物留置时间 各种报道意见不一。根据笔者观察，一般以4～10周为宜，对伤口小、留置物刺激反应小、组织炎性症状轻的可2个月后取出。对伤口大、瘢痕大、留置物反应不大、管径较细的可10周拆除。拆管过早因伤口瘢痕收缩易致管腔闭塞。如过迟，对组织刺激反应大，易使泪小管壁龟裂，泪小管因水肿而裂伤。如有特殊的可根据情况酌情考虑。另外，拔管后，还要进行泪道冲洗，4～5d1次，连续2～3次，以防止发生新的泪道粘连，可用抗生素冲洗泪道。如有泪道不畅时，用探针扩张，探通后注入贝复舒或α—糜蛋白酶，点类固醇眼膏。
2 讨论
泪小管断裂手术，关键是寻找鼻侧断端。笔者采用了:(1)直接寻找法。有53例病人采用此法成功51例，有2例因断口深、断口收缩、周围组织肿胀而不能寻到，采用它法。(2)探针法5例。在裂口距泪点6mm以上，直接寻找失败2例，笔者采用猪尾巴探针成功。(3)泪囊切开法。在其它方法均失败后采用。笔者对9例内眦角深层裂伤的病例采用此法，2例留置不锈钢丝，8周左右拔管，获得成功。余7例采用留置硬膜外管，效果良好。 在泪小管内留置不锈钢丝容易、方便，但要注意防止脱落。留置聚乙烯硬膜外麻醉小管，管径适中，有刻度，具有一定韧性，头部纯圆，开口向侧面，故手术方便，但因其张力较大，留置时间过长，易致小管龟裂及泪道水肿损伤。留置缝线手术易掌握，但易错位，管壁断端易内卷而采用较少。但李钦兹等认为丝线留置后可行抗生素冲洗泪道故炎性反应不重，分泌物不多，可沿泪道活动，具有引流作用，不易割伤泪道面仍值得推荐 [6] 。留置硅胶管组织反应小，柔软，不易使管壁龟裂。可在泪道内活动，便于 清洁消毒。但因质软，手术插管时难度大些。笔者根据受伤的情况，手术方式的不同采用不同的留置物。直接寻找法用的是不锈钢丝或聚乙烯硬膜外麻醉小管。探针法用的是聚乙烯小管。泪囊切开法用的是不锈钢丝及硬膜外麻醉胶管。留置物的时间，根据留置物的粗细、张力、伤口情况、组织反应具体确定，一般的4～10周为宜。时间过短，易瘢痕收缩而阻断泪道。时间过长，组织刺激重，泪道易龟裂(如塑料管、不锈钢丝)，泪小点易受损伤。拔管后还要注意泪道粘连，炎症的发生，可用抗生素冲洗泪道。如有不畅时，用探针探通后注入贝复舒或α—糜蛋白酶，点类固醇眼膏效果良好。
参考文献
1 黄震，等.泪小管修复术(附16例报告).中华眼科杂志，1984，20:235.
2 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.北京:人民卫生出版社，1984，414.
3 郑建中.眼科临床实践，第2版.北京:人民卫生出版社，1987，189.
4 王磊，王国华.简易下泪小管吻合术.实用眼科杂志，1991，9:485.
5 杨凤龙.陈旧性泪小管断裂再建术初步报告.实用眼科杂志，1987，5:300.
6 李钦兹，赵才，崔瑞.外伤性泪小管吻合术.中华眼科杂志，1988，6:285.
7 刘宝善.泪小管泪囊吻合术.中华眼科杂志，1985，21:229.
8 刘宝善.泪小管断裂修复术初步报告.实用眼科杂志，1985，3:335. |
