LASIK术后角膜上皮内生伴角膜瓣溶解
眼科新进展 1999年第5期第19卷 病例报告
作者：张悦　廖世煌　谢丽萍　陈斌
单位：610072成都市四川省人民医院眼科
关键词：LASIK；角膜上皮内生；角膜溶解

　　摘要　目的认识LASIK后角膜上皮内生伴角膜瓣溶解的临床规律。方法观察分析7人10眼LASIK术后角膜上皮内生伴角膜瓣溶解的临床发展过程和表现以及处理方式和结果。结果其临床表现为角膜瓣最远端层间混浊。逐渐扩大，浓密；角膜边缘缺损状如月蚀；内生上皮逐渐停止侵入并消退，角膜溶解停止。角膜溶解可造成散光，溶解范围不太大时可无最佳矫正视力的丢失。通过刀刮，PTK清扫内生上皮，可使上皮停止生长继而角膜溶解停止。结论LASIK后角膜上皮内生临床过程分为上皮内生，角膜瓣消溶，自限三个期，使上皮内生入停止的方法如手术可终止此过程。
Corneal epithelial ingrowth accompany with the flap melt after LASIK
ZHANG Yue　LIAO Shi Huang　XIE Li Ping　CHEN Bin
From the Department of Ophthalmology,Sichuan Provincial People's Hospitol,Chengdu 610072,Sichuan Province,China.
　　Abstract Objective To investigate the clinical process and feature of corneal epithelial ingrowth under the flap and corneal flap melting after excimer laser in situ keratomileusis(LASIK) Methods The information data,such as signs,developing process,treatment and efficiency of 10 eyes of 7 patients with epithelial ingrowth accompany with corneal flap melting were observeed and analyzed. Results The disorder appeared early on the temporal side. It expanded and thickened,then the corneal side emerged a dent. And the dent expanded gradualey,like lunar eclipse. The ingrowth epithelium stoped expanding and disappeard gradual,and the dent did not enlarge tonger. The corneal change may result in astigmatism and no corrected acutiy lost.Scraping or PTK ablating may stop the disorder. Conclusion The progress of corneal epitheliae ingrowth under corneal flap accompany with the melting after LASIK may include 3 period:epithelial ingrowthing,corneal flap melting and self－ limitation.Any methods to stop the epitheliu ingrwthc may end the progress.
　　Key words LASIK； corneal epithelial ingrowth； corneal flap melting

　　准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ koratomileusis,LASIK)治疗屈光不正问世以来，因其预测性高，手术不损伤上皮和前弹力层，手术并发症少等，眼科医生给予的褒远大于贬[1～3]，但LASIK仍有潜在风险，某些术中术后的并发症一矣出现，对视功能影响很大。本文报告7例10眼LASIK手术后角膜上皮层间内生并造成角膜瓣部分溶解的临床表现和我们处理的方法，供同道警戒和借鉴。

　　1　对象和方法

　　本组共7例(3男4女)10眼均于1997年6～10月在我院接受LASIK手术。6例为双眼手术。按LASIK术前常规检查无手术禁忌症，用可调气动微型角膜板层刀(SCMD)作约8mm直径角膜瓣，厚130～160μm。将所需屈光度输入准分子激光治疗系统(美国科以人公司Schwind kdratom2型)进行角膜切削。术毕时回复角膜瓣，平衡液瓣下冲洗，吸去层间水分，晾干角膜表面后滴地塞米松与妥布霉素混合眼液，上眼罩，1d后去眼罩继续点药，半月改滴FML。于术后1、10d、1、2、3、6mo复查(必要时增加)。观察记录视力、屈光、角膜情况、眼压等。

　　2　结果

　　2.1　临床表现　患者无明显自觉症状，一般都是常规复查时发现。除角膜水肿者外，全部病例视力不受影响或欠矫且矫正视力无丢失。观察其发展，1眼角膜瓣溶解大于1/4瓣时，矫正视力下降2排，但稳定后仍可矫正到术前最佳矫正视力。
　　2.2　眼部改变　除1眼病变从卷丝伸入的颞下方开始外，其余病变都从瓣的颞侧最远端开始。最初表现为不均匀淡白色网状混浊，逐渐变浓密并不规则地向内侵入。混浊最浓密处出现角膜边缘规则的，边界光滑的弧形缺损，逐渐增大，如同月食。有8眼为1mo食样缺损。2眼为二个相连的大小不同的弧形缺损，随发展有融合趋势。上皮植入较重者角膜瓣轻水肿，角膜及植床之间有一水肿间隙。未作特殊处理，仅用激素类药，内生上皮逐渐消退，以后水肿缝隙消失。角膜地形图显示出散光。

　　2.3　发生率　7例10眼占同期LASIK术眼4.5％(10/220)。眼别：3例为双眼手术双眼发病；3例为双眼手术单眼发病；1例单眼手术单眼发病。发生时间：1眼(术后卷丝角膜炎)术后10d角膜上皮侵入层间25d检查时发现角膜瓣溶解；2眼术后角膜水肿24d额外检查时发现上皮内生已有瓣溶解；其余为1mo检查时发现。

　　2.4　可能的诱因或伴随情况　单眼手术单眼发病者术后d1检查时被发现局部伤口欠平顺。观察2d伤口平复，但于1mo例行检查时发现上皮层间内生伴角膜瓣溶解。3例双眼同时手术单眼发病中第1例3d时发现右眼颞侧下方局限性卷丝状角膜炎，卷丝位于瓣之边缘。经激素，高渗氯化钠治疗后卷丝未脱落反而伸入切口内并侵入层间，25d检查时发现角膜瓣出现小缺损。第2例双眼角膜层间残留较多金属异物，术后次日掀开瓣重新冲洗仍然留有较多异物。但仅有1眼出现上皮内生伴角膜溶解。此眼因术中瓣未过瞳孔中线未发射激光。另眼无上皮内生。第3例无明显原因和伴随情况，其体征较轻，后自动停止发展。3例双眼同时手术同时发生角膜上皮内生并伴角膜瓣溶解者中，1例术后次日即出现双眼强烈角膜水肿，植床白色混浊，无分泌物多等感染征象。经抗菌素激素等治疗后角膜水肿20d左右逐渐减轻，但出现角膜上皮内生伴角膜溶解。该患者所有器械系用器械消毒液浸泡，生理盐水清洗后用于手术，但是同时手术者及以往同样方法消毒者无同样情况发生。本文其他上皮内生者手术器械为高温灭菌。其余2例4眼未发现诱因或伴随情况。

　　2.5　处理　1眼借欠矫二次手术刮除内生上皮。该眼系角膜卷丝伸入，于术后1mo因欠矫加上发现上皮内生并伴有角膜月食样缺损故决定提前行二次手术。术中掀开角膜瓣，用刮刀刮去瓣及床上内生的上皮并用棉棒反复磨擦以去掉残存上皮，按欠矫度数再发激光。二次术后前2mo复查，局部少许混浊，病变无发展趋势，并逐渐消退吸收，3mo时混浊全部吸收，瓣上原已溶解处形态不变，裸眼视力达术前最佳矫正视力。4眼掀开瓣刮去上皮后用PTK清除植床上上皮。其中3眼经处理后，角膜瓣缺损无扩大也无缩小，瓣下上皮内生及瓣缺损区不再呈浓密的混浊，变为不均匀云雾状淡淡的混浊。用拂炎眼液及可的松眼液交叉滴眼，3mo后混浊吸收，因瓣溶解未达视区，视力未受影响。另1眼瓣溶解较宽，地形图显示散光，矫正视力丢失，行同种异体板层角膜移植(广州中山眼科中心)，术后角膜透明。2眼同种异体板层角膜移植。其中1眼已如前述，系术后角膜水肿继而上皮内生者的右眼。另1例系瓣内存有较多金属异物者的左眼，其植片溶解缺损宽度约2mm，金属异物残留，难以处理，原手术瓣未过中线不能发射治疗激光，故用微型板层角膜成型刀切除角膜板层约200μm，在植床上按所需屈光度发射激光，以同样厚度，同样直径取同种异体新鲜角膜板层片覆盖于受体植床。因植片略有收缩，故略小于植床。术后按LASIK常规处理。随访12mo角膜植片透明，裂隙灯显微镜可见植片边缘极不显著的痕迹，瓣下无金属异物，无上皮内生。裸眼视力0.8，同术前最佳矫正视力。4眼除局部点激素眼液外未作特殊处理，内生的上皮自行消退，角膜瓣溶解停止。其中1眼为双眼角膜水肿继而上皮内生伴瓣溶解的左眼。因右眼行板层角膜移植后需观其疗效，而左眼情况较右眼好，故观察等待。结果病变稳定不再发展，现已1a余，角膜透明，针孔视力0.7。另有1眼即随角膜溶解而发生层间水肿，不规则散光，视力不能矫正，准备等待适合材料行板层角膜移植。但术后4mo备好材料时检查患眼，奇迹般地发现其水肿消失，溶解停止，内生上皮部分消退，混浊变淡，以小度数球镜加柱镜可矫正视力达术前最佳矫正视力，故放弃角膜移植。还有2眼角膜瓣仅边缘0.5～1mm宽月食状缺损，观察进展缓慢或不进展。均于3mo后逐渐消退未作特殊处理。

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