3　讨论

　　LASIK术后发生角膜上皮内生并伴角膜瓣溶解文献报导极少[4]。最初本文作者对此认识不足，处理欠缺经验，故观察多于积极处理。归纳本文10眼上皮内生伴角膜瓣溶解的发生发展和处理如下：

　　3.1　危险性　由于上皮内生层间角膜瓣的正常营养渠道受到干扰，伴随而来的是瓣的溶解。瓣溶解的结果是出现角膜散光。若散光大或不规则视力难以矫正。瓣溶解处的角膜床纤维增生(切下的角膜组织病理检查)，角膜透明度下降，影响视功能。但由于本文观察到上皮内生似有自限性，若瓣溶解区未进入视区，视力影响小。

　　3.2　基本过程　与临床表现基本过程似乎是上皮内生并发展—角膜瓣溶解并进展—上皮内生及瓣溶解自限。上皮内生并进展出现在术后10d～1mo。从颞侧即角膜瓣最远端开始。开始为不均匀白色的网状混浊，逐渐变得浓密面积增宽，但前沿并无明显的进展边界，视力一般不受影响。角膜瓣溶解并进展约在术后1～2mo时在角膜上皮内生最浓密之处出现。表现为基质弧形缺损，逐渐扩大，如同月食。可有1mo食状缺损，内生的上皮较宽时也可出现2个大小不等相互连接的弧形缺损，状似花边。上皮可透明，角膜床混浊，与角膜上皮内生混浊形态无异。靠近角膜瓣溶解区的角膜瓣轻水肿；瓣与床之间可有水肿间隙，此阶段角膜水肿严重程度及散光规则与否决定视力保持不变还是最佳矫正视力丢失。自限期约在术后3mo左右出现。混浊的内生上皮逐渐变淡，再呈不均匀网状，水肿消失，整个角膜逐渐透明，瓣溶解停止，已溶区域形态不变。观察到6mo时，混浊近全消失，此时角膜改变稳定，要在地形图指导下确定散光的轴向，有可能部分或全部矫正视力。

　　3.3　原因分析　角膜瓣复位欠佳上皮有可能从缝隙中侵入。本文1眼术后次日局部伤口欠平整提示这点。角膜水肿不能正常覆贴于床上，上皮不能正常越过切口缘迁徒到瓣表面而进入层间，其原因明确。本文10眼手术由3个医生用同一把刀头及同一类刀片操作。其中一医生已曾作千余例LASIK手术，另一医生之后用另一把刀头作千例手术无一例此类情况发生。且10眼中9眼上皮内生从颞侧缘即角膜瓣最远端开始，而非冲洗不尽残留上皮在层间扩大，故很难用操作不当解释全部病例。再有一个特征是双眼发生率高，10眼6眼为3人双眼发生，只是程度不一，且2人无明显诱因也无伴发体征。造成这种上皮内生伴角膜瓣溶解的原因仍不清楚。本文另外一个比较确切的原因是角膜卷丝伸入切口缘。异物是否可刺激上皮异常迁徒应予关注，因为本组病例中金属异物残留较多。而此脱金属严重的刀头由厂家调换后，同一术者用同一类刀片行千例LASIK术无同类现象出现，故刀头因素难以排除。

　　3.4　处理体会　综合我院10眼处理的经验教训认为早期应识别这种形态的上皮层间内生，立即刮除内生上皮，并用PTK磨削，避免进展出现瓣溶解。若已有瓣的小面积溶解，则静观其发展。此时掀开瓣，其溶解边缘呈阶梯状，处理后上皮也不一定能顺利越过边缘，且上皮内生伴瓣溶解似有自限性。如果观察见其发展迅速恐引起更大的麻烦也应积极处理。最后的办法是新鲜异体板层角膜移植，虽成本高但安全可靠疗效好。

　　3.5　预防　(1)加强术后注意事项宣传，强调术后避免揉眼或可能使瓣移位的动作；(2)选用高质量刀头，发现问题及时找厂家调换刀头；(3)术毕时适当增加角膜晾干时间，使瓣与床更紧密并常规用裂隙灯显微镜检查术眼有无手术显微镜下未发现的异物，创缘是否完全平复；(4)增加术后复查次数，早期发现异常，早期处理。

　　参考文献：

　　1　廉井财.激光原位角膜磨镶术治疗近视.国外医学眼科学分册1997；21：193.
　　2　王涛.准分子激光治疗高度近视的临床进展.国外医学眼科学分册1996；20：321.
　　3　Arturo MB,Onnis R.Results of laser in situ keratomileusis in different degrees of myopia.Ophthalmology 1998;105:606.
　　4　Perez JJ, Bellot J,Claramonate P,et al.Laser in situ keratomileusis to correct high myopia.J Cataract Refract surg 1997;23:312.
　　收稿1999－03－05

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