三、讨论

　　现代白内障手术逐渐向小切口方向发展，以达到损伤小，恢复快，术后散光小等目的。但是并非所有的白内障手术都可在小切口下顺利完成，术中出现并发症患者，需扩大切口完成手术；过熟期、核过硬或后囊不健康的白内障患者，不宜行超声乳化吸除术。如果千篇一律行超声乳化吸除手术，必将出现严重的并发症。但是选择传统大切口手术，术后有可能出现散光度大、视力欠佳等不良结果。我们所采用的W形切口，经过试用证明是一种操作简便，应用范围广泛，效果良好的巩膜大切口。

　　(一)W形切口术后角膜散光情况变化的特点

　　1．手术导致的角膜散光度小：本研究结果与刘奕志等^［4］报道角膜缘大切口白内障手术结果比较显示，W形切口优于角膜缘大切口，分析其原因：(1)W形切口的位置较角巩膜缘切口明显偏后，而切口越远离角膜，因手术导致的角膜散光度就越小^［5］；(2)W形切口弦长7 mm，内切口长8 mm，整个切口弧长明显增大，这种造型不仅避免了由于外切口过大而导致的散光度增大，而且足以顺利娩出晶状体核；(3)W形切口的闭合只需两针放射状缝线和1个“8”字线缝合，明显少于闭合常规角巩膜缘大切口所需要的5～7针，而缝线针数越少，产生不规则散光的可能性越小。

　　2．术后早期角膜屈光状态即得到稳定：本研究结果显示，手术性散光度及轴向分布术后1个月与3个月比较，差异均无显著性（P＞0.05）。这表明W形切口手术在术后1个月屈光状态即达到稳定，而常规角巩膜缘大切口需4～6月^［6］。其原因在于，W形切口是一种巩膜隧道切口，愈合面积大，从而缩短了术后达到屈光稳定状态所需要的时间；此外，W形切口采用2针放射状缝合方式，由此产生的悬吊拉力最大程度地限制了切口瓣在愈合过程中的滑移。

　　3．角膜散光的逆规化改变：手术性散光度先减小后增大，是由于角膜散光由顺规性向逆规性转变而引起。术后早期由于缝线张力大、切口周围组织水肿，导致与切口中心垂直径线上的角膜变陡，产生顺规性散光，后期随着伤口组织水肿逐渐消退，缝线因水解吸收张力逐渐减少，切口松弛扩张，唇间结缔组织长入，散光产生逆规性改变。术后逆规性散光眼数渐增多，至术后3个月逆规性散光68只眼（63.0%）。因此，我们在行手术切口缝合时，应根据术前角膜散光状态，注意调整缝线松紧，使术后早期形成一定的顺规性散光，以尽量避免术后远期逆规性角膜散光的出现。

　　(二)临床应用及意义

　　W形切口术后散光度小，屈光稳定早，因此是行囊外白内障摘除手术患者的理想选择。虽然小切口超声乳化白内障吸除手术在白内障手术中所占比例不断增高，但其不能完全取代囊外白内障摘除手术。如过熟期白内障，由于较难完成连续环行撕囊，因此超声乳化手术相对困难；高硬度核白内障在超声乳化过程中所需超声能量极高，往往严重损伤角膜内皮细胞；葡萄膜炎并发白内障往往由于瞳孔粘连、闭锁，虹膜极不健康，使超声乳化手术难度增大且并发症增多。这些类型的白内障都应考虑首选囊外摘除手术，本研究中过熟期老年性白内障11只眼，Ⅴ级核3只眼，葡萄膜炎并发白内障11只眼，糖尿病性白内障22只眼，均直接选用W形切口行囊外摘除手术。糖尿病性白内障患者术后需随诊眼底改变，行眼底血管荧光造影或激光治疗，植入大光学直径人工晶状体可为观察眼底情况提供方便条件^［7］。本研究所有糖尿病性白内障患者全部植入6.5或7.0 mm人工晶状体，其中包括12只眼行超声乳化白内障吸除术后将挑眉切口扩大成W形切口，植入人工晶状体。

　　W形切口可作为以巩膜隧道切口行超声乳化白内障吸除手术的常规备用切口。若超声乳化术中出现并发症而需改行囊外摘除术时，可直接将挑眉切口的两端向上扩大成W形切口（图1）。如果将挑眉切口的两端向下顺延扩大以娩出晶状体核，切口隧道则会明显加长，使手术操作困难。而W形切口，由于部分巩膜瓣可以掀开，隧道变短，便于手术操作。本研究超声乳化白内障吸除手术过程中，9只眼后囊破裂，12只眼超声能量达到60%仍不足以完成手术，而将挑眉切口扩大改为W形切口，顺利完成囊外白内障摘除手术。

　　综合上述，W形切口经过试用证明是一种操作简便，应用范围广泛，效果良好的巩膜大切口，既适用于囊外白内障摘除手术，也可作为超声乳化白内障吸除手术的备用切口。

　　参考文献

　　1.Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members-1994 survey. J Cataract Refract Surg,1995,21:378-387.

　　2.Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg ,1996,22:737-742.

　　3.大鹿哲郎，鲛岛智一，宫田典男.手术によつて惹起される角膜乱视变化量の计算方法.日本眼科学会杂志，1995，99：901-909.

　　4.刘奕志，李绍珍.人工晶体手术源性角膜散光的术中控制.中华眼科杂志,1993,6:323-325.

　　5.Masket S. Keratorefractive aspects of the scleral pocket incsion and closure method for cataract surgery. J Cataract Refract Surg ,1989,15:70-77.

　　6.Richards SC, Brodstein RS, Richards WL, et al. Long term course of surgically induced astigmatism. J Cataract Refract Surg, 1988,14:270-276.

　　7.Hayashi H, Hayashi K, Nakao F, et al. Area reduction in the anterior capsule opening in eyes of diabetes mellitus pationts. J Cataract Refract Surg,1998,24:1105-1110.

上一页  [1] [2]