摘　要　探讨超声乳化白内障手术中处理小瞳孔的方式。采用粘弹剂或非切开方式的瞳孔成形术扩大瞳孔。20例小瞳孔术中均得到扩大，且成功地行前囊连续环形撕囊和超声乳化手术。采用粘弹剂或非切开方式的瞳孔成形术扩大瞳孔，是有效的和经济的手术方法，几乎适用于所有的小瞳孔白内障手术。

　　Management of small pupil in phacoemulsification or cataract ／Zhu xiaoqing…∥Ophthalmol CHN.-1999，8（1）.-12～14（Dept.of ophthalmology Tong Ren Hospital Beijing 100730） To explore the management of small pupil in phacoemulcification for cataract，viscoelastic and nonincisional pupilloplasty were used for the dilatation of the small pupils.Small pupils of twenty cases were successfully enlarged，and also continuous circular capsulorhexis and phacoemulsification were performed successfully.We could draw a conclusion that using viscoelastic and nonincisional pupilloplasty for small pupil enlargement was an efficient and economical surgical technique，which can be used in almost all kinds of small pup ls in cataract surgery.

　　Subject terms Cataract extraction；Lenses，intraocular；Pupil／surg

　　超声乳化白内障摘除术逐渐成为白内障手术的主要方式，以前认为硬核、小瞳孔、白内障过熟期、晶体脱位、浅前房、角膜变性等为超声乳化手术的相对禁忌证，现在由于手术器械和超声乳化技术的飞速发展，相对禁忌证已经明显减少，已没有人怀疑超声乳化技术适用于所有类型的白内障手术，但小瞳孔白内障手术对很多术者来讲仍然面临着很大的困难。瞳孔小的原因可为：葡萄膜炎、抗青光眼术后、眼外伤、老年性及糖尿病等。本文总结20例小瞳孔白内障术中对小瞳孔的处理，现报告如下。

　　1　材料与方法

　　作者于1996年1月～1997年3月对20例（20只眼）小瞳孔白内障行超声乳化摘除术，其中老年性小瞳孔7例，术中瞳孔小于4mm，无瞳孔后粘连。抗青光眼术后10例和葡萄膜炎3例，术中瞳孔均小于3mm，虹膜后粘连，其中9例虹膜后面有纤维机化膜。抗青光眼术后的患者，此次术前在未用抗青光眼药的情况下，眼压均在正常范围。

　　老年性小瞳孔和轻度瞳孔后粘连的小瞳孔，术中采用瞳孔面注入粘弹剂分离粘连并借助粘弹剂的推力和张力扩大瞳孔；瞳孔后粘连较多且虹膜后面有纤维机化膜的小瞳孔，则采用非切开方式的瞳孔成形术，即用人工晶体定位钩和撕囊镊，反向牵拉扩大瞳孔。

　　手术采用巩膜隧道或角膜隧道切口，前房注入粘弹剂，扩大瞳孔，然后行前囊连续环形撕囊，水化分离，乳化晶体核，吸出晶体皮质，前房及囊袋内注入粘弹剂，囊袋内植入人工晶体，匹罗卡品缩瞳，注吸前房内残留的粘弹剂，恢复结膜。

　　2　结果

　　老年性和轻度瞳孔后粘连的小瞳孔术中瞳孔均扩大到5.5mm以上，易于行前囊连续环形撕囊及超声乳化操作，术后瞳孔恢复原状。瞳孔后粘连较重且虹膜后面有纤维机化膜的小瞳孔，术中均可扩大到4.5mm以上，术后瞳孔缘均有不同程度的撕裂，术后的瞳孔多较术前扩大1～2mm，仅3例与术前等大，5mm以内的瞳孔前囊连续环形撕囊有一定的难度，其中1例超声乳化操作中虹膜有多处损伤。术后反应轻，4例角膜轻度水肿，1周后恢复。抗青光眼术后的患者术后眼压均在正常范围以内。

　　3　讨论

　　我们在行白内障手术时经常会遇到不能散开的小瞳孔，如何处理这种情况在超声乳化手术中尤为重要。术者必须既能完成小瞳孔白内障手术又不使患者术后的瞳孔外观有较大改变且保持瞳孔的功能。

　　小瞳孔下行前囊连续环形撕囊和晶体核乳化有一定的困难，在撕囊时不能直接看到前囊撕囊瓣的边缘，易使前囊裂向赤道而不能形成连续的环形前囊口，晶体核乳化过程中，乳化头会损害到非目标组织，如虹膜或后囊膜。许多术者采用各种方式扩大瞳孔，瞳孔扩大后，能够从容地进行前囊连续环行撕囊，方便地对晶体核进行各种方式的乳化操作。瞳孔扩大以后，也利于术后对眼底病变的检查和治疗。本文报告20例患者的小瞳孔经术中扩大瞳孔处理，均获得了完整的前囊连续环形撕囊及成功的晶体核超声乳化操作。

　　老年患者虽然未用缩瞳剂，但瞳孔多较小。这种小瞳孔通常认为是血管和虹膜基质硬化或玻璃样变性所致，也可是瞳孔开大肌比瞳孔括约肌较早萎缩的缘故^［1］。本文对老年性的小瞳孔采用粘弹剂扩大瞳孔，将粘弹剂的弯针头放在近瞳孔区的虹膜前表面，注入粘弹剂可推动瞳孔边缘向周边移动，从而扩大瞳孔。应尽可能选用分子量较大和粘弹性较好的粘弹剂，如Healon等，效果较好。对虹膜粘连较轻的小瞳孔可用注入粘弹剂的弯针头先分离虹膜粘连，边注入粘弹剂边分离，然后在近瞳孔缘的虹膜前表面注入粘弹剂推动虹膜以扩大瞳孔。

　　对虹膜粘连较重且虹膜后面有纤维机化膜的小瞳孔，采用非切开方式的瞳孔成形术。囊外手术在核娩出时往往导致瞳孔扩大，且瞳孔缘可有多处撕裂，因此，超声乳化手术在行前囊连续环形撕囊前，可用两个器械机械地牵拉瞳孔使之扩大。先分离粘连，前房注入粘弹剂，侧切口放入人工晶体定位钩钩住瞳孔缘，隧道切口放入撕囊镊夹住对侧瞳孔缘，用两个器械向相反的方向牵拉虹膜至房角，持续几秒钟，使虹膜瞳孔括约肌发生多处小的断裂，通常牵拉一处即可。如果瞳孔仍不够大，在与第一个牵拉点成90°夹角的另一处作第二个虹膜牵拉。牵拉瞳孔时，瞳孔缘的撕裂可产生少量的色素脱落和出血，这些物质应从前房清除出去，以保证前囊连续环形撕囊有较好的清晰度。如果瞳孔仍不够大，瞳孔区应再次注入粘弹剂，利用粘弹剂的推力可使瞳孔得到进一步扩大。

　　为了保证瞳孔最大限度的扩大，可在局麻前1小时，每10分钟点一滴欧可芬（Ocufen）；同时在500ml灌注液中加入0.3～0.5ml的1∶1000肾上腺素。

　　Fine^［2］曾介绍一种损伤性较小的手术方法，即在瞳孔缘以相同的间隔作8个0.5～0.75mm的瞳孔括约肌切开术，这些切口不完全切断括约肌避免损伤虹膜基质。行瞳孔括约肌切开术后，可注入粘弹剂以进一步扩大瞳孔。

　　由de　Juan^［3］设计、Grieshaber公司制造的虹膜牵开器，适用于瞳孔没有纤维化且非切开方式瞳孔成形术不能获得足够扩大的小瞳孔，牵开器由尼龙缝线材料制成的可弯曲的钩和一硅胶滑板组成，后者用来固定进入眼内的钩的位置。在周边角膜的2、4、8和10点子午线上做4个自行封闭的0.5mm的穿刺切口，钩子通过穿刺口插入，在瞳孔边缘钩住虹膜，通过向外牵引钩子使瞳孔被动地扩大。

　　另外，在超声乳化术的演化过程中，Koch^［2］曾描述过多种手术方法以扩大和改变瞳孔大小。一般可作中周部虹膜切除术或节段性虹膜切除术以扩大瞳孔。这一方法可导致术后的瞳孔变形和眩光，术后用10-0聚丙烯线缝合虹膜可恢复瞳孔，但增加了手术操作，加重术后反应。

　　总之，白内障手术中有上述几种常见方法处理小瞳孔，其中，采用粘弹剂或非切开方式的瞳孔成形术扩大瞳孔，是有效和经济的手术方法，适用于所有的小瞳孔白内障手术。

　　4　参考文献

　　［1］　Duke-Elder　S.System　of　Ophthalmology.St　Louis：Mosby，1966：668.

　　［2］　Koch　P，Davison　JA.Advanced　phacoemulsification．Thorofare，NJ：Slack，1991．

　　［3］　de　Juan　E　Jr，Hickingbotham　D.Flexible　iris　retractor.（Letter）Am　J　Ophthalmol，1991，111：776-777.