2　结果

　　术后随访6～24个月。除2例术后取出外，所有CHA植入术患者的眼球摘除术后眼窝畸形综合征基本得到矫正，外形达到满意。无植入物排除者。93／100术后反应轻，无明显疼痛，结膜创口一期愈合。7例于拆除球结膜缝线后出现球结膜裂开，巩膜外露。小于5mm者5例，经除去眼模，局部滴抗生素眼液后自愈；2例在5～9mm之间者于2～6个月后基本愈合，配戴薄壳义眼片后又有3mm左右的巩膜外露，因病情稳定且范围未继续扩大，现仍在观察中。3例于随访过程中发现球结膜变薄，未做任何处理，继续观察。2例术后取出者，其中1例为眼眶感染，术后3个月出现分泌物增多，球结膜裂开，义眼座逐渐部分外露，分泌物细菌培养为乳酸链球菌。根据药敏，给予全身及局部抗生素对症治疗数月，仍无法控制感染，取出CHA之后感染立即控制，结膜愈合良好；另1例为术后一个月反复发热，体温持续在38℃～39℃，无CHA植入感染的局部表现，内科各系统详查均未查到原因，全身应用抗生素无效，应用激素有效。术后2个月在病人要求下取出CHA，体温下降未再反复（将取出CHA上的组织纤维做细菌培养及病理检查均无特殊）。1例CHA略下移。2例二期植入术者因部分眼外肌纤维化，术后除有一个方向运动稍差外，其余患者均获得良好义眼运动；水平注视时，义眼内外转动幅度最大可达12°，优于其它移植物充填产生的运动。大多数患者均未再要求行二期打孔栓钉植入术。

　　3　讨论

　　3.1　球结膜变薄或球结膜裂开　原因有多种，例如结膜囊缩窄；义眼座型号过大致球结膜张力太大；手术时未将球结膜及Tenon囊分层对合好，随着义眼座的活动，伤口内层（Tenon囊）或全层裂开；术后感染致球结膜坏死等，但不能排除CHA材料本身造成球结膜裂开的可能性^［5］。本组结膜变薄的患者已隐约可见义眼座表面的小突起，估计包裹眼座的巩膜壳已部分脱开，裸露的义眼座对创口的愈合有影响。因此目前强调对义眼座的包裹，以减少创口的裂开^［5］。以往的眶内植入物一旦球结膜裂开，义眼座即脱出，而CHA因其血管化可在眶内“成活”，因此球结膜裂开后仍有自行修复的可能，故对较小的裂开（＜5mm）可以不处理，待其自行愈合；对略大的裂开（5～9mm），亦可先观察一段时间，视情况再确定是否行手术修补。我们的体会是，只要不感染，一般创缘的细胞可以逐渐迁移加以修复。为防止该并发症的发生，我们认为患者行眼球摘除的同时应力争实施CHA义眼座植入。情况不允许同时实施者，应尽量保留巩膜或将眼外肌对缝，为今后的二期植入创造条件。二期植入术应在炎症控制，水肿消退后实施，勿操之过急。儿童眼球摘除术后，应尽早实施该手术，以利于儿童的眼眶和患侧面部的发育。此外术中注意将球结膜及Tenon囊进行分层仔细缝合，有缩窄的结膜囊同时予以成形，必要时行粘连性睑缘缝合及选择适当大小的义眼座均十分重要。

　　3.2　关于眶内感染　当怀疑患者存在眼部感染或有角膜溃疡时，行一期植入应十分慎重，本组1例因感染取出CHA的教训值得借鉴。因CHA允许肉芽组织及新生血管长入孔隙，提供细菌生长繁殖的良好条件，内联的多孔结构又使抗生素难以充分发挥作用。所以当眼部有明确感染的情况下，原则上应在第一次手术后3个月再植入CHA。

　　3.3　关于二期植入　由于第一次眼球摘除时断离的眼外肌已与眶内其他软组织团缩在一起，增加了二期植入时寻找眼外肌的困难。如不能准确地找到眼外肌，势必带来术后义眼活动的障碍。我们的体会是，手术时先予以球结膜下麻醉，暂时保留眼外肌的运动功能，嘱患者上下左右活动健侧眼球，此时患侧眼窝亦见随之收缩的4个凹点，此即四条直肌的断端。然后用有齿眼科小镊子夹住此点，令患者向该直肌运动方向注视，即可感到拉力。依此分别做好四条直肌的牵引缝线，此时方可实施肌锥深部浸润麻醉，再提起牵引缝线逐步松解，分离出含有直肌的组织瓣，扩大肌锥腔。

　　总之，CHA球充填适合于任何眼球摘除术后需要进行眶内植入的患者。本组有15例（15／100）出现问题及并发症，其比例较有关文献^［1，4］略高，可能与本组二期植入者较多有关。2例义眼座被取出者，1例属病例选择不当，另1例属何种情况有待于进一步研究讨论。

　　4　参考文献

　　1　Shields CL，Shielde JA，De Potter P，et al．Problems with the hydroxyapatite orbital implant：experience with 250 consecutive cases．Br J Ophthalmol，1994，78：702～706．

　　2　Perry AC．Advances in enucleation．Ophthalmol Clin North Am，1991，4：173～177．

　　3　Dutton JJ．Coralline hydroxyapatite as an ocular implant．Ophthalmology，1991，98：370～377．

　　4　何庆华，宋琛，马玉龙，等．羟基磷灰石植入物眼窝成形术．中华眼科杂志，1997，33：219～221．

　　5　Kim YD，Goldbery RA，Shorr N，et al．Management of exposed hydroxyapatite orbital implants．Ophthalmology，1994，101：1709～1715．

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