1 临床资料
患者，女，63a，农民，患者双眼高度近视30a余，右眼视物不见7mo，无其他全身病。查：右眼视力指数/33cm，近视力〈0.1，光定位正常，左眼视力指数/33cm，近视力0.1，光定位正常。裂隙灯下双眼晶体核棕黄色混浊。右眼底用－25D见，后极部4～5PD直径范围视网膜脱离，黄斑1/3PD圆形裂孔。左眼底高度近视改变伴黄斑变性。三面镜检查证实右眼后极部视网膜脱离和黄斑裂孔，四周赤道部视网膜均无脱离，且脱离处视网膜无明显隆起。右眼超声波：眼轴29.78mm，B超显示右后极部较大后巩膜葡萄肿，葡萄肿处视网膜脱离。诊断：右眼视网膜脱离黄斑裂孔，后巩膜葡萄肿，双眼高度近视，并发性白内障。
于1994年11月30日在局麻下行右眼后巩膜兜带术加球内注气术。后巩膜加固材料采用同种异体巩膜，Ⅰ型手术方法，巩膜条带宽8mm，长80mm，中段棱形宽16mm加固在后极葡萄肿处，并且在内面用50丝线缝合10mm×12mm巩膜2片，这样后极葡萄肿处加固有3层异体巩膜。术中断外直肌、直视下使加固异体巩膜确切到位，2端缝合时稍加拉紧，以产生一定张力对葡萄肿加压。加固术后于睫状体扁平部注入消毒空气与C3F8为1∶1的混合气体1mL。眼压Tn＋1～Tn＋2，此时视力眼前手动。术后取俯卧位。术后每日看眼底，见视网膜色红贴回。术后d6气泡大部吸收，见视网膜又脱离。再注消毒空气与C3F8为1∶3的混合气体0.8mL，此后视网膜复位未再脱落，裂孔消失。复查B超，显示视网膜已复位，葡萄肿稍平，巩膜后壁明显加厚。出院时裸眼视力0.05。
2 讨论
2.1 葡萄肿性视网膜脱离临床表现特点葡萄肿性视网膜脱离是视网膜脱离的一种特殊类型，它不是视网膜隆起离开球壁而是球壁向外鼓出离开视网膜，它具有以下特点：(1)发生在高度近视眼，有中等以上巩膜葡萄肿；(2)视网膜脱离范围不大，一般局限于葡萄肿范围内；(3)眼压一般正常；(4)绝大多数发生在后极部；(5)常见伴黄斑裂孔，对视力影响大；(6)眼底视网膜色灰，但无明隆起；(7)B超显示后巩膜葡萄肿，并且葡萄肿处视网膜与球壁分离。
2.2 因视网膜脱离局限于后极部，范围不大，视网膜下积液不多，难以放水，故本手术不采用放水。因赤道前视网膜无脱离，无裂孔，环扎术对网膜复位帮助不大。而且眼压不低又不放水，作了环扎也难以收紧，故本手术亦不采用环扎术。
2.3 因本病由葡萄肿引起，本手术采用后巩膜加固术，并且在后极部加宽加厚，两端缝合时稍加拉紧，以便对葡萄肿起压迫作用，可以缩小葡萄肿巩膜与视网膜的距离，对葡萄肿本身也是很好的治疗作用。
2.4 本手术对视网膜的复位主要采用球内注气。因不放水，眼压不低，注气量不可能太多。相反，葡萄肿性视网膜脱离特点是范围不大，深度却比较深，视网膜与球壁相距4～5mm，要将视网膜顶到葡萄肿底部并密贴，需要足够力量的气体浮力，并且持续足够时间，否则在裂孔尚未闭塞粘连，视网膜下液尚未吸收时，空气吸收，浮力不够，会导致手术失败。本手术第一次用1∶1浓度，膨胀力和持续性都不够，故导致失败。第二次在第一次残余气基础上再注1∶3浓度0.8mL，才取得足够浮力和持续力，得以成功。出院视力：裸眼0.05。 |
