3  讨论

    本研究结果表明：在明环境亮背景低对比度下（10％、5%），中、高度近视组术后早期平均视力分别与术前比较有明显下降，差异有显著性；中度与高度近视组术后平均视力比较差异均有显著性。有研究[1-2]采用低对比视力表来反映准分子激光角膜切削术（photo refractive keratectomy，PRK）术后的视力变化，在90%高对比度时，有很少的视力丢失；而5%低对比度时，术后1到3个月有明显视力丢失，最多达5行，术后4个月到1年视力丢失逐渐停止。也有研究表明[3]，近视屈光度大于-3.00 D在LASIK术后1个月低对比度（16％）下视力较术前明显下降，术后3个月恢复到术前；而近视屈光度小于-3.00 D术后低对比度下视力无显著下降。另有研究表明[4]LASIK术后，在低对比度视力表下，近视屈光度小于 -6.00 D在对比度为15％时，术后1周视力下降，1个月后趋于恢复；对比度为2.5％时，术后1个月视力明显下降，术后3个月恢复至术前。近视屈光度大于-6.00 D在对比度为15％、2.5％时术后3个月内视力均显著下降。PRK术后，低对比度下视力下降与整个高阶像差、球差、彗差增加有明显相关，与眼内光线散射有关[5]。在LASIK术后早期，尽管LASIK手术保留了角膜上皮和前弹力层的完整性，术后角膜组织不易水肿，但角膜组织的增生修复是一持续过程，可能伴有水肿、炎性细胞的浸润，使角膜组织内含物不均匀，导致像差增加和眼内光线散射增加。Holladay等[6]认为，正常角膜的Q 值平均为-0.26，角膜屈光手术后，角膜Q 值变为正值，Q 值越正，球差越明显，LASIK术后角膜非球面变成中央的扁平形切削是视功能下降的主要因素。在本研究中，LASIK术后患者不存在角膜雾状混浊现象，但在LASIK术后可有角膜瓣的轻度水肿，瓣下或多或少存在组织碎屑和角膜层间沙漠反应，以及激光切削时的欠光滑平整等。还有，LASIK术后早期许多患者有干眼现象，泪膜在角膜表面分布不规则。上述这些都会影响角膜像差的改变及眼内光线散射的增加，随着近视屈光度的增加，影响更明显。本研究中在低对比度下视力显著下降，不仅与术后像差的改变、眼内光线的散射有关，可能还与眩光有关。因为除了多功能视力测试仪中视屏的背景照明（250 cd/m2）外，室内照明为105 Lux，它投照在屏幕上可能会出现眩光现象的产生。Seiler等[7]的研究表明，术前屈光不正度数小于或等于-3 D患者无明显的眩光失能现象，而43%屈光不正度数大于或等于-9 D患者在眩光下视力至少丢失3行。

    本研究中患者术后第3个月视力逐渐好转，可能是由于在术后长期愈合过程中影响视力的因素已经减弱，角膜组织炎性反应及水肿消失，角膜组织内含物趋于均匀，角膜边缘也趋于光滑，角膜形态逐渐稳定所致，故像差逐渐减少，眼内散射逐渐减轻。

    术后第1个月，在暗环境暗背景中四种对比度，中度与高度近视组平均视力比较差异均有显著性；但术后第3个月，平均视力比较差异均无显著性。本研究中的暗环境暗背景条件中，背景亮度仍有    25 cd/m2，不是严格条件下的暗视，对瞳孔直径的增大有一定的影响。中度近视组在本研究中术后对比度视力未表现出下降，反而有轻微的上升，故推测这种暗环境暗背景下影响瞳孔增大所致的高阶像差增加对高度近视的影响明显于中度近视的视功能影响。另外，在手术前，视力检查受框架眼镜缩小作用的影响，并随着屈光度数的增加影响增大。手术后，屈光度数都比较小，基本不受框架眼镜缩小作用的影响，在明环境亮背景高对比度下以及暗环境暗背景下，中、高度近视术后视力虽然也受像差、眼内散射等影响致视力下降，但综合上面框架眼镜放大率的影响因素后，对比度视力没有明显的下降。

    综上所述：LASIK术后早期，明环境亮背景低对比度下，中、高度近视组视力明显下降，屈光度数愈高，视力下降愈明显，但随着时间的推移，视力逐渐上升，但未恢复到术前水平。暗环境暗背景下不同对比度，高度近视组在术后早期视力出现轻度下降。新型的多功能视力测试仪检查不同环境照明和不同对比度下人眼分辨视标的能力，能比较全面地反映视功能的状态。它采用的是方波，而一般的对比敏感度仪基本上是正弦波，方波条纹的明暗之间截然分明，无移行区，在现实世界中，方波条纹比正弦波条纹多得多。它测量时保持对比度不变，而改变空间频率，采用E型视标，被检查者（包括儿童和文盲）和检查者易于理解，测试时呈单个视标出现，排除拥挤现象，视标开口方向随机而定，减少猜测和记忆。多功能视力检查可敏感、全面地反映患者的视功能状态，弥补临床仅依据视力评价疗效的不足，利于临床对视觉问题进行及时、有效的诊断和监测。

【参考文献】
  [1] Lohmann CP， Gatry DS， Muir MK， et al. Corneal haze after excimer laser refractive surgery：objective measurements and functional implications[J]. Eur J Ophthalmol，1991，1（4）：173-180.

[2] Lohmann CP， Fitzke F， O’Brart D， et al. Corneal light scattering and visual performance in myopic individuals with spectacles，contact lenses，or excimer laser photorefractive keratectomy[J]. Am J Ophthalmol，1993，15（4）：444-453.

[3] Tumbocon JA， Suresh P， Slomovic A， et al. The effect of laser in situ keratomileusis on low contrast vision[J]. J Refract Surg，2004，20（5 Suppl）：S689-692.

[4] Nakamura K， Bissen-Miyajima H， Toda I， et al. Effect of laser in situ keratomileusis correction on contrast visual acuity[J]. J Cataract Refract Surg，2001，27（３）：357-361.

[5] Tanabe T， Miyata K， Samejima T， et al. Influence of wavefront aberration and corneal subepithelial haze on low contrast visual acuity after photoreftactive keratectomy[J]. Am J Ophthalmol，2004，138（4）：620-624.

[6] Holladay JT， Dudeja DR， Chang J. Functional vision and corneal changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast sensitivity，glare testing，and corneal topography[J]. J Cataract Refract Surg，1999，25（5）：663-669.

[7] Seiler T， Wollensak J. Results of a prospective evaluation of photorefractive keratectomy at 1 year after surgery[J]. Ger J Ophthalmol，1993，（3）：135-142.

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