【关键词】  调节 晶体 人工 景深 白内障

     超声乳化联合后房型人工晶状体植入术是白内障的主流术式，然而术后假晶状体眼的调节不复存在，代之以伪调节[1]。国内外对于景深和伪调节的关系尚有争议。本研究旨在探讨白内障超声乳化术后假晶状体眼的景深对伪调节的影响，为改善患者术后生活质量提供依据。

    1  对象和方法

    1.1  对象  收集我院白内障治疗中心2001～2002年所有本市区的年龄相关性白内障患者，根据研究目的按随机抽样原则抽取样本。收录患者30例（60眼），男14例，女16例。年龄（62.77±5.27）岁（50～70岁）。术后随访（11.96±5.69）个月（7～45个月）。

    1.2  入选标准  同时符合以下标准：?譹?訛单眼或双眼超声乳化合并后房型单焦折叠型人工晶状体植入术后6个月或以上患者。?譺?訛无术中、术后并发症。?譻?訛年龄50～70岁。?譼?訛排除糖尿病、青光眼、弱视、外伤、严重眼底病变，及其他影响调节或注视的眼病。?譽?訛远、近矫正视力均≥4.6。

    1.3  分组  A组为单眼假晶状体眼，即一眼有晶状体眼，归为A1组，另一眼假晶状体眼，归为A2组；B组为双眼假晶状体眼。其中，44眼为假晶状体眼。A组16例，年龄（62.69±5.42）岁，术后时间（11.12±2.76）个月；B组14例，年龄（62.86±5.19）岁，术后时间（12.46±6.90）个月。独立样本t检验示两组间年龄、术后时间差异无显著性（t＝-0.123，-0.766，P＝0.902，0.448）。

    1.4  方法  采用电脑验光仪（RK－8100，TOPCON）进行客观验光，结合综合验光仪（TOPCON）按最大正镜最佳视力原则（MPMVA）行主觉验光，结果以球镜负柱镜形式记录。视力检查使用标准对数视力表（国家标准），按照5分记录法记录。将框架眼镜平面作为测量起点，在远矫正和双眼近附加基础上运用移近法（push-up method）单眼测量，减去相应近附加得到单眼调节幅度。裂隙灯显微镜观察瞳孔形态和运动，瞳孔直径尺检查调节前瞳孔直径（注视5 m处）和调节后瞳孔直径（注视40 cm处）。均在上午进行测量。

    假晶状体眼用复方托品酰胺滴眼液每隔5 min滴眼1次，共3次，30 min后，分别于下列3种情况采用负镜模糊法（minus lens to blur）测量单眼调节幅度：?譹?訛在远矫正和近附加基础上，结果为AMP1。?譺?訛在?譹?訛的基础上配戴框架眼镜，但是散光未矫正，结果为AMP2。?譻?訛在?譺?訛的基础上，配戴由针孔镜片改制的直径为2.5 mm的人工瞳孔镜。

    以上检查照度按各测试方法要求严格控制。始终采用同一系列镜片和试镜架。

    1.5  统计学方法  采用SPSS11.0统计软件行统计学分析。两组间均数比较采用独立样本t检验或配对样本t检验。多组均数比较采用单因数方差分析。

    2  结果

    假晶状体眼（包括A2组和B组）的球镜度数 （-0.64±1.38）D，散光度数（-1.15±0.85）D。矫正远视力假晶状体眼、有晶状体眼（A1组）分别为4.82±0.21和4.83±0.19，矫正近视力假晶状体眼、A1组分别为4.82±0.19和4.79±0.23，组间差异均无统计学意义（t＝-0.193，0.489，P＝0.849，0.626）。

    所有眼瞳孔圆，对光反射灵敏。移近法单眼调节幅度和瞳孔直径测量结果见表1。单眼调节幅度与调节前、后瞳孔直径的Pearson相关分析表明假晶状体眼：r＝-0.084，-0.312，P＝0.600，0.047，有晶状体眼：r＝-0.582，-0.290，P＝0.023，0.294，但与调节前后瞳孔直径变化无相关（假晶状体眼：r＝0.164，P＝0.305；有晶状体眼：r＝-0.262，P＝0.346）。

    假晶状体眼睫状肌麻痹后的单眼调节幅度，在远矫正和近附加基础上（Amp1）为（0.40±0.27）D，散光未矫正时（Amp2）为（0.61±0.18）D，比Amp1增加0.21 D，配戴直径为2.5 mm的自制人工瞳孔镜时为（0.77±0.14）D，比Amp1增加0.37 D，比Amp2增加0.16 D，单因素方差分析示差异均有显著性（P均＜0.01）。

    3  讨论

    调节理论认为调节产生主要依赖于晶状体形状变化。白内障超声乳化合并后房型人工晶状体植入术后，由于人工晶状体无法改变其屈光力，原来意义上的调节消失，代之以伪调节。本研究发现假晶状体眼的移近法单眼调节幅度为（2.35±1.14）D，与国内杨亚波等[2]报道相似。另外，单眼假晶状体眼者的假晶状体眼和有晶状体眼的单眼调节幅度差异无显著性，证实伪调节的存在。

    景深是指对应于像空间清晰成像范围的物空间范围。从理论上说，当眼的调节恒定时，只有特定距离的空间物体才可以清晰成像于视网膜，如果保持调节不变，把物体移近或移远，均不能看清物体。然而，事实上人眼可以在调节不变的情况下同时看清一定空间深度的物体，这种能同时被眼看清楚的空间深度就是景深。对于同一只眼，景深主要受瞳孔直径影响。在本研究中，调节前、后瞳孔直径及其变化量A1、A2组相似，提示手术没有影响本研究对象的瞳孔近反射功能。移近法单眼调节幅度与调节前或调节后瞳孔直径负相关，提示小直径的瞳孔所致的景深可以产生类似调节的效果，与伪调节有关，与有关报道伪调节幅度和瞳孔直径存在负相关相似[2]。本组资料调节后瞳孔直径2.75 mm，根据Campbell景深经验公式[3]：景深＝±（0.75×瞳孔直径－1＋0.08），则假晶状体眼在调节后瞳孔直径2.75 mm时景深的影响为±0.35 D。

    若取Gullstrand精密模型眼，按视力4.7（视角1.995′）计算，对应视网膜弥散斑直径（z′）为9.67 μm，注视40 cm处时放大率（β）为-0.41，则当调节后瞳孔直径2.75 mm时景深如下：景深（mm）＝    -2Dβpz′（D2β2-z′2）-1＝6.95 mm。通过以上计算可以看出景深的量较小，相当于对调节幅度影响±0.20 D。当睫状肌麻痹时，配戴2.5 mm的人工瞳孔比不配戴时的负镜模糊法单眼调节幅度增加0.16 D，也证实了瞳孔的景深对伪调节的贡献小。移近法单眼调节幅度与调节前后瞳孔直径变化无相关，进一步表明调节前后瞳孔直径变化引起的景深变化尚不足以产生明显的伪调节幅度改变。

    当睫状肌麻痹时，在矫正球镜度数和近附加的基础上，不矫正散光比矫正散光的负镜模糊法单眼调节幅度增加0.21 D，差异有统计学意义，表明散光与伪调节产生有关，与有关报道单纯近视散光所致景深变化和伪调节存在相关的结论符合[4]。当单纯近视散光未予矫正时，由于两条主子午线的屈光力不同，在视网膜形成两条焦线，其形成的Sturm光锥在视网膜上出现尚可辨认的弥散斑，在一定程度上起到了类似调节的作用，有人称之为静态调节，有助于提高近视力。但是这种效应是有限度的，随着散光度数增大，落在视网膜上的弥散斑会因直径变得太大而无法辨认。当单纯近视散光矫正后，其视近时的柱镜增大效应有助于提高近视力。若配戴远矫正柱镜视近，以镜眼距离14 mm，工作距离40 cm计算，则视近时柱镜效果比远柱镜增大7%～9％[5]。本研究中假晶状体眼远柱镜-1.15 D，当在远矫正基础上视近时相当于散光增大-0.081～-0.100 D，其变化不大。

    由此可见，瞳孔、散光两个因素若分开单独考虑，各自引起的景深变化不大。然而，当睫状肌麻痹，只矫正球镜度数，而不矫正散光时，若同时配戴2.5 mm的人工瞳孔，负镜模糊法单眼调节幅度为0.77 D，比未配戴人工瞳孔并同时矫正球镜和散光时增加0.37 D，表明散光和瞳孔两者综合后的效应会比单一因素产生更大的伪调节，符合相关报道结果[1，6]。Elder等[7]将有晶状体眼和假晶状体眼在睫状肌麻痹时配戴人工瞳孔软镜（人工瞳孔直径     2.5 mm），发现有晶状体眼和假晶状体眼测量结果差异无统计学意义，调节幅度为0.85 D。本研究对象瞳孔和散光对伪调节的影响比Elder所报道的略小，可能与测量方法不同有关。因此，单纯近视散光和较小的瞳孔直径所致的景深有助于辨认近物体。但是，假晶状体眼的调节幅度为（2.35±1.14）D，景深在数量上还不能完全解释伪调节的产生，不是产生伪调节的主要机制。

    综上所述，假晶状体眼的瞳孔和单纯近视散光所致景深是伪调节的产生机制之一。从景深角度考虑，改善伪调节一方面从手术技巧入手，确保手术质量，保护好虹膜等眼部结构和组织，另一方面，术后获得合适的屈光状态，达到改善伪调节的目的。然而，由于景深不是主要的伪调节产生机制，增大景深不是改善伪调节的主要方法，今后还需要从人工晶状体本身的设计或在眼内的位置变化等方面来研究伪调节的机制和相应的改善方案。

【参考文献】
  [1] Nakazawa M， Ohtsuki K. Apparent accommodation in pseudophakic eyes after implantation of posterior chamber intraocular lenses：optical analysis[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，1984， 25（6）：1458-1460.

[2] 杨亚波，姚克，姜节凯，等. 单焦后房型人工晶体眼的调节[J]. 中华眼科杂志，1996，32（2）：98-100.

[3] Campbell FW. The depth of field of the human eye[J]. Optica Acta，1957，4（4）：157-164.

[4] Nanavaty MA， Vasavada AR， Patel AS， et al. Analysis of patients with good uncorrected distance and near vision after monofocal intraocular lens implantation[J]. J Cataract Refract Surg，2006，32（7）：1091-1097.

[5] Rabbetts RB. Clinical visual optics[M]. 3rd. London：Butterworth-Heinemamm Ltd，1998：124.

[6] Bradary JA， Hillman JS， Cassells BA. Optimal postoperative refraction for good unaided near and distance vision with monofocal intraocular lenses[J]. Br J Ophthalmol，1992，76（5）： 300-302.

[7] Elder MJ， Murphy C， Sanderson GF. Apparent accommodation and depth of field in pseudophakia[J]. J Cataract Refract Surg， 1996，22（5）：615-619.