中华眼科杂志 2000年第1期第36卷 眼表疾病
作者：陈家祺 周世有 黄挺 刘祖国 陈龙山 林跃生
单位：陈家祺（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；周世有（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；黄挺（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；刘祖国（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；陈龙山（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060） 林跃生（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）
关键词：羊膜；移植；同种；烧伤；化学；角膜溃疡
【摘要】 目的 探讨新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期和瘢痕期眼表疾病的可行性并对其疗效进行评价。方法 选择本院急性化学伤、热烧伤共5例（6只眼），复发性蚕蚀性角膜溃疡8例（8只眼），各种原因导致的大面积睑球粘连42例（49只眼），共计55例(63只眼)临床连续住院患者，分别行单纯新鲜羊膜移植术38例（46只眼），羊膜移植联合板层角膜移植术8例（8只眼），羊膜移植联合角膜缘移植术9例（9只眼）。术后均经印迹细胞学追踪观察移植后羊膜上皮细胞存活的时间。术后随访观察6～18个月，平均11个月。结果 55例术后临床上均未见新鲜羊膜植片急性排斥反应。严重急性眼烧伤的6只眼中，术后5只眼无角结膜进行性溶解和穿孔，无新生血管和假性胬肉侵入角膜表面，虹膜亦未见萎缩，视力有不同程度的提高。复发性蚕蚀性角膜溃疡8只眼术后未见复发。严重睑球粘连49只眼中，46只眼恢复了眼球的运动功能，3只眼术后3个月再次发生睑球粘连。泪液分泌功能基本正常者羊膜上皮细胞移植后可存活约3个月。结论 新鲜羊膜移植可有效地用于重建角结膜表面，减轻炎性反应，减少新生血管的生成，抑制纤维组织增生，同时可用于防止蚕蚀性角膜溃疡的复发。充分清除眼表的病变组织和羊膜移植片的缝合固定，对羊膜移植重建眼表功能极其重要。
A clinical study on fresh amniotic membrane transplantation for treatment of severe ocular surface disorders at acute inflammatory and cicatricial stage
CHEN Jiaqi, ZHOU Shiyou, HUANG Ting
（Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060, China）
【Abstract】 Objective To investigate the safety and evaluate the effect of fresh amniotic membrane transplantation to reconstruct the ocular surface with severe inflammation and scarring. Method Amniotic membrane transplantation (38 cases, 46 eyes), or combined with either limbal transplantation (9 cases, 9 eyes) or lamellar keratoplasty (8 cases, 8 eyes) was performed on ocular surface burns (5 cases, 6 eyes), recurrent Mooren′s ulcer (8 cases, 8 eyes) and severe symblepharon (38 cases, 46 eyes). All the patients were followed-up for 6-18 months (mean, 11 months). Impression cytology was examined in 21 eyes with normal tear secretion post-operatively. Results No acute rejection was observed after fresh amniotic membrane transplantation. No progressive melt and perforation were seen in five out of six eyes with burns in reconstructed ocular surfaces. Neovascularization, pseudopterygium and iris atrophy were not found during the follow-up. Visual acuity was improved in various degrees. Corneal ulceration was not noted in 8 cases (8 eyes) with frequently recurrent Mooren′s ulcer. Ocular surface reconstruction was successful in 46 of 49 eyes with severe symblepharon. Symblepharon occurred in the remaining three eyes but much less than pre-transplantation in degree. Amniotic epithelia have been examined in about three months on the transplanted eyes with normal tear secretion. Conclusion Fresh amniotic membrane can be used as a graft to reconstruct ocular surface. Such transplantation can effectively reduce neovascularization, fibrosis and inflammation. Our data indicated that complete removal of pathological tissues and perfect fixation of amniotic membrane graft are crucial steps in the reconstruction of ocular surface.
【Key words】 Amnion；Transplantation, homologous; Burns, chemical; Corneal ulcer
近年来许多学者在羊膜生物学特性的研究中发现，羊膜具有抗原性低、促进眼表上皮化、减轻炎性反应、抑制纤维组织增生和新生血管形成等作用［1］。用羊膜修复眼结膜和角膜缺损区的创面，可提供一个理想的基底膜，使其迅速上皮化及创口愈合，已受到眼科学界的广泛重视［2,3］。但目前许多学者多采用低温（-80℃）保存的羊膜重建静止期眼表疾病的眼表。用此法保存的羊膜其上皮细胞已经灭活［4］，移植后羊膜需受眼的眼表上皮细胞增殖、移行并覆盖才能完成眼表病灶区的上皮化；同时羊膜组织中所含的各种利于促进眼表组织正常修复的活性成分保存后是否会出现效价衰减或其它变化等尚不十分清楚［5］。为使某些严重眼表疾病在治疗上能很快地完成创面的上皮化，我们于1998年2月采用新鲜羊膜移植重建严重急性期和瘢痕期的眼表，并通过临床观察和印迹细胞学进行追踪，观察移植后羊膜上皮细胞的存活时间，探讨新鲜羊膜移植重建眼表的可行性和控制急性期眼表疾病、治疗瘢痕期眼表疾病的价值以及与羊膜移植相关的显微手术技术。
资料与方法
一、病例选择
选择本院连续住院眼表疾病患者55例（63只眼），其中男34例（39只眼），女21例（24只眼）。年龄4～56岁，平均31.5岁。
急性期眼表病变：严重的角膜结膜化学伤或热烧伤后全角膜溶解、结膜缺血坏死，共5例（6只眼）；复发性蚕蚀性角膜溃疡8例（8只眼）。严重瘢痕期眼表病变：陈旧性化学伤或热烧伤所致的严重睑球粘连、角膜假性胬肉侵入、眼表结膜缺损面积达1/2以上甚至近完全性结膜囊缺失，共36例（41只眼）；Stevens-Johnson综合征伴有大面积睑球粘连者6例（8只眼）。术后随访6～18个月，平均11个月。
二、新鲜羊膜的制备
取HBsAg、衣原体、人免疫缺陷病毒及梅毒均阴性的健康孕妇剖宫产所获得的胎盘（羊膜）。取材均在无菌操作下完成。将胎盘（羊膜）用无菌生理盐水冲洗干净，置于含青霉素5×104 U/L、链霉素5×104 U/L及二性霉素B 2.5 mg/L的生理盐水中浸泡10 min，钝性剥离羊膜，使其与绒毛膜分离。将羊膜平铺于粘贴手术巾的纸片上，羊膜的粗糙面与纸的粗糙面相贴，羊膜上皮面向上。将上述附有羊膜的纸片修剪成5 cm×8 cm大小，置于青霉素1×105 U/L、链霉素1×105 U/L的DMEM培养基中，4℃冰箱中保存，备用。所制羊膜均于取材后12 h内使用。
三、羊膜移植手术方式
手术均于显微镜下完成，不同病例手术方法各异。术后常规绷带加压包扎，尽早敞开滴眼，对泪液功能分泌缺乏者，可频繁滴用人工泪液（潇莱威眼液），联合角膜缘移植或板层角膜移植术者加用糖皮质激素眼液（典必殊眼液）和1%的环孢素A油剂滴眼。
1．急性期严重的酸碱化学伤或热烧伤（角结膜广泛坏死溶解）：（1）单纯的羊膜移植术：用显微剪剪除眼球表面坏死的全周近角膜缘处的球结膜和浅层巩膜直至血循环征象出现，然后用刀片切削、清除角膜表面的坏死组织，彻底止血后用等大的羊膜覆盖于角结膜创面上（上皮面向上），先用8-0可吸收缝线（Ethicon）将羊膜植片全周边缘与患眼球结膜创缘缝合固定，缝线必须经过表浅巩膜组织。再于角膜缘3、6、9及12点钟处用10-0尼龙缝线将羊膜固定于浅层巩膜。（2）羊膜移植联合带活性角膜缘的全板层角膜移植术：在清理角结膜创面后，先完成移植带活性角膜缘的全板层角膜植片，然后在其球结膜前段缺损区施行全周环形羊膜移植，羊膜植片固定同（1）。
2．复发性蚕蚀性角膜溃疡：手术方式的选择取决于溃疡部位、深度及范围。（1）病灶位于角膜周边部、溃疡深度较浅（未超过角膜厚度的1/2）且范围较小（未累及瞳孔区）者，先行角膜病灶清创后，将病灶区相邻的球结膜做4～6 mm切除。然后用等大的羊膜修复其角结膜创面，用10-0尼龙缝线将羊膜固定于角、结膜创缘处。（2）蚕蚀性角膜溃疡深度大于角膜厚度的1/2，且范围较广时，可行带角膜缘的板层角膜移植术、病灶区相邻球结膜切除联合羊膜移植术。
3．严重瘢痕期眼表疾病的眼表重建：术中用剪刀分离眼表的瘢痕组织并剪除上皮下的增殖组织，使残存的结膜组织后徙，暴露需重建的眼表植床。操作时应仔细，不可致角膜穿孔、损伤正常巩膜组织和眼外肌。于角膜3、6、9及12点钟方位近角膜缘的浅层巩膜处用6-0的可吸收缝线（Ethicon）分别作4针牵引缝线，以便随意牵引、充分暴露移植床。取同创面大小的羊膜移植片覆盖于结膜上，用8-0可吸收缝线（Ethicon）将角膜缘、角膜缘后6～8 mm处及睑板创面予以缝合固定。术中注意形成足够宽松的穹窿部。
9例（9只眼）角膜缘缺乏者，可采用联合角膜缘移植术以使角膜创面上皮化；7例(7只眼)角膜表面也用羊膜覆盖以重建角膜表面。术中尽可能将角膜创面剖削至基质基本正常，其中3例因植床为全混浊的瘢痕化或血管化组织，术中不能判断角膜厚度而未行植床的切削，直接行羊膜移植术。
四、印迹细胞学
对13例陈旧性眼化学伤和8例蚕蚀性角膜溃疡（泪液分泌功能大致正常）者，分别于术后2周、1、2、3、4及6个月进行印迹细胞学检查。方法：用0.4%盐酸丁氧普鲁卡因表麻后，于患者术眼的植片区域及对侧眼的相应位置用消毒的硝酸纤维素纸覆盖（粗糙面向下），用玻璃棒压迫几秒钟后取出，再将其置于95%酒精液中固定15 min以上，然后依次用0.5%高碘酸氧化，Schiff液染色，偏重亚硫酸漂洗，苏木素复染，最后透明、烘干、封片。于40倍的光学显微镜下查找标本上有无呈过碘酸希夫染色（periodic acid Schiff staining, PAS）阳性的杯状细胞［6］。
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