结果

　　一、羊膜植片情况

　　98.4%（62/63）新鲜的羊膜植片未见溃烂、溶解或吸收，无新生血管长入，周边对合、愈合良好，无染色。术后4～5 d羊膜呈灰白色，轻度水肿，随后逐渐透明，厚度正常。

　　1.急性期眼表病变术后情况：5例（6只眼）严重急性眼烧伤者中，5只眼术后角结膜未见继续溶解，无穿孔；裂隙灯检查虹膜未见萎缩，视力均较术前（3只眼光感，2只眼眼前手动）有不同程度的提高，手术后视力均达眼前50 cm指数。但均可见角膜表面的羊膜植片下有微窄的裂隙状积液或板层角膜移植片大泡性改变。可能为患眼的角膜内皮细胞受损后失代偿所致。1只眼因上、下睑严重缺损，未能有效地重建修复，出现明显的睑裂闭合不全，致使羊膜植片溶解。

　　8例蚕蚀性角膜溃疡均为多次复发者，平均术后1～3个月复发。新鲜羊膜移植术后随访观察6～13个月，均未见复发。

　　2.严重瘢痕期眼表病变术后情况：36例（41只眼）睑球粘连者中，38只眼形成了足够深的穹窿部且恢复了眼球运动功能，随访观察6～18个月，平均11个月；未见睑球粘连。其中13只因陈旧性眼化学伤行羊膜移植的患眼中，3只眼术后1周出现羊膜溶解，其植床均为瘢痕化或血管化；10只眼未见溶解。3只眼术后3个月再次发生部分睑球粘连，其面积远较术前小。

　　二、印迹细胞学检查

　　21例（21只眼）患者术后3个月羊膜植片表面印痕细胞学检查，均未见PAS阳性的杯状细胞（图10）；术后4个月时，可见PAS阳性细胞。

图10　术后3个月，羊膜植片表面的印迹细胞学检查未见呈PAS阳性的杯状细胞

　　讨论

　　一、新鲜羊膜移植的可行性

　　羊膜是一种具有透明、有一定韧性且又无神经、血管和淋巴管的组织，其厚度约0.02～0.05 mm；是胚胎来源的组织，抗原性甚微。Akle等^［7］报道单纯的新鲜羊膜在人体几乎不引起异物反应，抗原性极低；在志愿者的上肢皮下植入7周后仍未见受者血中的淋巴细胞杀伤羊膜上皮细胞。与本研究结果一致，新鲜羊膜植片移植后多数（98.4%）不发生溶解和溃烂。尽管羊膜中含有极少量的成纤维细胞，但新鲜羊膜移植后并不引起急性免疫排斥反应。

　　二、羊膜上皮细胞的存活时间及其意义

　　维持眼表上皮的稳定性是眼表重建成功的一个重要关键。本研究结果发现，术后3个月植片表面未见呈PAS阳性的杯状细胞长入，4个月时方可见PAS阳性细胞。同时可见术后羊膜表面光滑，且荧光素和孟加拉红染色均为阴性。而Prabhasawat和Tseng^［8］报道，凡是在部分结膜重建者保存的羊膜均可促进杯状细胞和非杯状细胞的结膜上皮细胞的分化与长入。据此推断，术后3个月结膜上皮并未侵入羊膜植片表面，羊膜上皮仍然存活，因此阻止了杯状细胞的长入；此后羊膜上皮细胞则被结膜上皮细胞平稳更替。

　　新鲜羊膜因其带有完整的上皮层，可立即重建眼表上皮，防止胶原组织暴露，阻止胶原的溶解。有活性的羊膜上皮还可合成细胞因子，如β-转化生长因子、干扰素等成分^［5,9］，它们可能在眼表重建的过程中发挥着积极作用。本研究的急性期化学伤病例中，5只眼经羊膜移植后均阻止了角膜的进行性溶解和坏死，避免了角膜穿孔，且伤眼的虹膜亦未见明显萎缩的征象。因此，我们认为此现象的出现与有活性的羊膜生物学特性有密切的关系。

　　三、羊膜移植控制严重活动期眼表疾病的评价

　　严重急性期眼表化学伤或热烧伤时角结膜广泛坏死、溶解，传统的处理方法是在角膜即将穿孔时清理创面并行治疗性角膜移植术，结果多数植片呈血管化或继续溶解，行睑缘缝合术虽然可免除角膜穿孔，但术后多数出现严重的睑球粘连。在本组病例中，6只眼均经羊膜移植或羊膜移植联合板层角膜移植术，5只眼取得满意的效果。结果表明，新鲜羊膜在应用于急性严重的眼表烧伤时，不仅能有效地防止角结膜溶解及角膜穿孔，防止睑球粘连，减少新生血管的形成，而且可推迟角膜缘的排斥反应，恢复一定程度的视力。新鲜羊膜中的某些活性成分可减轻角膜局部炎性反应，为进一步处理创造了条件。但是羊膜移植并不能改善已经失代偿的角膜内皮。须注意的是，严重的眼表烧伤者常伴有眼睑缺损，使泪膜受到破坏。因此，术中应尽可能地重建眼睑，术后频繁滴用人工泪液，否则羊膜植片也将会出现血管化甚至溶解。

　　本组8例（8只眼）复发性蚕蚀性角膜溃疡采用羊膜移植或羊膜移植联合板层角膜移植治疗，经随访观察，未见复发。其中1例曾用单纯的板层角膜移植术并滴用1%环孢素A眼液，术后复发3次，平均术后1个月复发1次，第3次复发时行羊膜移植联合部分板层角膜移植术，术后随访观察13个月仍未见复发。因此推测，羊膜移植术后可抑制新生血管的长入，从而减少免疫反应细胞的来源，并更换了免疫反应中的靶组织，从而达到防止蚕蚀性角膜溃疡复发。我们认为，用羊膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡以防止其复发是一个较有研究前景的治疗手段。

　　四、羊膜移植治疗严重瘢痕期眼表疾病的评价

　　本研究所选择的病例其睑球粘连面积均超过上方或下方结膜囊的1/2以上。以往对这类严重的睑球粘连患者常行睑球粘连分离联合自体唇粘膜移植术，并取得一定的效果。但移植后的唇粘膜组织逐渐变得肥厚且富含血管而呈红色，影响外观^［10］。本研究结果表明，利用羊膜重建瘢痕期睑球粘连的眼表，能提供一个含基底膜和基质成分的胶原支架，以使受体的结膜或角膜表型的上皮细胞扩展及移行于其上，达到真正的结膜及角膜眼表的重建，减少新生血管的生成，阻止假性胬肉的长入，甚至可延长角膜缘的存活，是眼表重建的重要进展。羊膜取材方便，来源广泛，成本低，不失为一种富有前景的眼表重建生物学材料。

　　五、羊膜移植重建眼表的显微技术要点

　　1．彻底清除病变组织：急性炎症期的眼表面坏死组织应该清除干净。坏死的球结膜须彻底剪除。使用刮除或剖切方法清除表浅坏死组织，使巩膜达到正常界面，角膜的基质基本正常。瘢痕期的病例，术中应充分分离睑球粘连，切除增殖的瘢痕组织，恢复眼球的运动功能。否则会影响术后羊膜植片的存活甚至发生溶解。本组13只眼行羊膜移植重建角膜表面，3只眼因角膜的瘢痕和血管组织未能剖切干净，致使植片在术后约1周时溶解；而10只眼植床剖至相对正常者则在观察期内未见溶解。这足以证明植床剖切的重要性。

　　2.创面的烧灼止血：当急性期眼表清创或瘢痕期眼表彻底松解后形成创面的活动性出血点必须用微型止血器充分止血，否则可引起羊膜植片下积血，从而导致移植片延迟愈合甚至溶解、坏死。本组病例中，3只因陈旧性碱化学伤后而致严重睑球粘连眼术后再次发生部分睑球粘连（面积较术前小），均与术中出现羊膜植片下积血有关。

　　3.羊膜植片的缝合固定：羊膜移植重建眼表的手术操作过程优劣直接关系到其预后。羊膜与周边结膜及移植床组织（巩膜和睑板）裸露创面的仔细、充分地缝合固定至关重要。它不仅有利于羊膜植片的贴附和生长，还有利于受体正常表型的眼表上皮细胞增殖、移行于羊膜植片之上。一般而言，缝合固定多大的羊膜面积，就能形成多大面积的眼表。为方便缝合和完成穹窿部重建的手术操作，在近角膜缘的板层巩膜上分别于3、6、9及12点钟位作4针牵引缝线尤为重要。术中穹窿部形成良好的判断标准应为眼球上、下转动及闭睑功能完全恢复正常。此外，为确保穹隆部的形成，可考虑作2对穹隆部的临时提吊缝线，于眉毛下缘的皮肤穿出并用小硅胶片在皮肤面结扎，2周后拆除。

　　总之，新鲜羊膜移植可有效地用于重建角结膜表面，并且不引起临床上的急性免疫排斥反应，其上皮细胞可存活约3个月。它不仅可作为理想的生物支架作用，而且其有活性的羊膜上皮细胞也许还可发挥更多的积极作用。

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